高危患者接受CABG的长期预后优于支架治疗

佛罗里达劳德代尔堡(EGMN)——迄今最大规模的基于临床实践数据的研究表明，在某些高危患者中，冠状动脉旁路移植术(CABG)与经皮冠状动脉介入治疗(PCI)相比有明确的长期生存优势。佛罗里达大学的Fred H. Edwards博士在胸科医师协会年会上报告，在年龄≥75岁、糖尿病、射血分数(EF)＜50%，或肾小球滤过率(GFR)＜60 ml/(min·1.73 m²)的高危患者中，CABG的4年生存优势高达28%。

上述发现来自“美国心脏病学会基金会(ACCF)-胸科医师协会(STS)合作比较血管重建策略”(ASCERT)研究，该研究利用ACC、STS、美国医疗与医疗补助服务中心(CMS)的数据，对基于导管和基于手术的血管重建策略进行了比较，旨在确定对于特定患者的最佳治疗模式。这项研究还获得了美国心肺血液研究所的支持。

ACC和STS均有庞大的血管重建数据库，但均只采集治疗后1个月内的临床数据。为此，研究者将这些短期临床数据与CMS的登记数据关联起来，以便评估长期死亡率、再住院率和医疗资源使用情况。研究者对CABG后与PCI直接置入药物洗脱支架后3年和5年预后分别进行了对比。CMS数据库中的患者年龄均≥65岁，有2或3支病变血管。单支血管病变或左主冠脉病变患者，以及急诊治疗患者被排除在外。

Edwards博士指出：“这项研究的独特之处在于样本量极大，是既往所有血管重建随机试验招募受试者总和的10倍。而且这项研究是从全国角度分析临床实践经验。”在这次“头对头”比较中，研究者对每例患者接受CABG的概率进行了倾向性评分，并将患者分为不同的临床亚组。利用倾向性评分和逆加权，计算出校正后的生存曲线。

确定高危与低危亚组

本次分析共纳入了189,793例患者，其中103,549接受了PCI。Edwards博士本次报告的是高危亚组的生存结果，而总体结果将在3月份的ACC年会上发布。

对于年龄≥75岁的患者，CABG相对于PCI的4年死亡风险比(RR)为0.78，生存优势为22%。对于三支血管病变患者、胰岛素依赖性糖尿病患者及EF＜50%的患者，CABG的4年生存优势分别为25%、28%和30%。

但PCI在随访1年时间内的生存收益更大。研究者强调：“必须牢记，对于很多高危患者，PCI的术后6~10个月生存率优于CABG。毫无疑问，这是因为PCI的操作安全性比CABG更好。”

研究者还确定了一个低危亚组(约占总体人群的20%)，对其1~4年生存情况进行了分析。结果显示，术后1~2年时CABG就开始显现出生存优势，4年时的生存优势也达到25%以上，与高危亚组的情况相似。

基于数据建立预测模型

同样在本次年会上，哈佛医学院的David M. Shahian博士报告了CABG和PCI后长期死亡和非致死性事件预测模型。

研究者采集了STS会员医院2002~2007年期间所有的孤立CABG患者的资料，并将STS手术记录与CMS申请文件进行了关联。最终的研究队列包括348,341例CABG患者，来自917家医院，中位随访4年。根据短期CABG模型和临床经验确定长期变量，继而对每种变量估算4个时间段的危险比(HR)：0~30 d、31~80 d、181~730 d，以及超过2年。

采用Kaplan-Meier方法估算的CABG死亡率，30 d时为3%，180 d时为6%，1年时为8%，2年时为11%，3年时为23%。预测的死亡率与观察到的死亡率高度吻合。

研究者称：“我们观察到了肥胖悖论，即瘦弱患者的死亡率最高，而较胖患者则预后更佳。”此外，EF似乎具有保护作用：EF越高的患者长期死亡率越低。然而，随着时间推移，吸烟和糖尿病均使得死亡风险增加，免疫抑制治疗也有稳定而明显的负面影响。

某些预测因素的影响则随着时间而改变。例如，急性心肌梗死患者的初始死亡风险较高，但在1~2年后变得不明显。此外，早期再手术、休克和紧急情况的相关风险起初很高，但会随着时间推移而降低。而术前房颤的相关风险则呈渐进性升高。

Shahian博士总结称：“在住院存活者中，射血分数较高和体重指数较高在所有时间段均具有保护作用。卒中病史和慢性肺病免疫抑制对生存则有持续的负面影响。吸烟、糖尿病、透析依赖性肾衰的负面影响随着时间推移而进一步增加。休克、紧急情况和再手术等早期重要危险因素，对长期预后的预测价值十分有限。”

Edwards博士是ASCERT试验的主要研究者，他披露自己担任Humana的顾问。Shahian博士自称无相关利益冲突，但他的一些合作者报告与多家药品或器械制造商有利益关系，包括波士顿科技和美敦力。

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