引 言
早期乳腺癌的自然病史依赖于淋巴结状态和原发肿瘤的生物学特点，如雌激素受体(ER)状态。若切除的原发肿瘤缺乏雌激素受体（即ER-poor），则5年复发率高且激素治疗几乎无效[1-2]。因此，辅助化疗的效果就具有特殊意义。在晚期乳腺癌，化疗对原发或继发性病变（肉眼观）的疗效可直接观察到且疗效可靠[3-9]。然而在疾病早期，化疗在个体患者的疗效无法直接观察到，需要通过试验观察。由于任何一个辅助化疗试验所包含雌激素受体缺乏患者的数量对于统计学稳定性来讲都太少，因此化疗对此类患者复发和死亡的影响，特别是长期疗效，最好通过对所有相关的随机试验进行周期性更新的荟萃分析以进行研究。
成立于1984—1985年的早期乳腺癌试验者协作组（EBCTCG）对每5年集中整理收集到的所有早期乳腺癌治疗的随机试验数据进行荟萃分析。1990年（第2轮）和1995年（第3轮）的研究报告显示，根据收集到的所有原发肿瘤的类型，辅助化疗的长期疗效一般为：< 50岁年龄组较年长组（主要是50～69岁，因研究中更年长者很少）疗效好[10-11]。2000年（第4轮）报告显示[1]，平均来看，50～69岁组化疗的效果在死亡率方面，从一定程度上较以往EBCTCG报告得好。然而，对特殊类型患者的疗效仍很难确定。
此外，除非另有所指，现有报告中的化疗是指通过不同组合联用各种经典药物所进行的延长的辅助化疗，如6个疗程的CMF（占随机分组妇女的45%）、6个疗程的FAC或FEC（占随机分组妇女的31%）(C = 环磷酰胺，M = 甲氨蝶呤，F = 5-氟尿嘧啶，A = 阿霉素，E = 表柔比星)，研究所用方案无一为应用紫杉烷类或清髓性。
现已提出了关于雌激素受体阴性乳腺癌化疗疗效的各种假说。体外研究提示他莫西芬的存在可使雌激素受体缺乏乳腺癌细胞株对5-氟尿嘧啶和马法兰的摄取减少，细胞毒活性降低[12]。一项对晚期乳腺癌妇女的观察研究结果表明，雌激素受体阴性乳腺癌较雌激素受体阳性乳腺癌对化疗的客观反应可能更大[3]。但是，之后的研究并未重复出现此结果，因此结论是晚期乳腺癌对化疗的反应与雌激素受体状态不相关[4-5]，甚或因雌激素受体阳性而增加[6-9]。
一项对单疗程围手术期综合化疗（PeCT）与未辅助治疗比较试验的荟萃分析[13]，包括约4000例患者（其中1000例为雌激素受体缺乏患者），研究显示PeCT对长期存活的影响较延长的综合化疗更不确定。这些PeCT试验包括绝经前和绝经后妇女，而不考虑她们的雌激素受体状态，且未给予他莫西芬辅助治疗。然而其中一项PeCT试验，仅160例绝经后雌激素受体缺乏患者的复发率降低[14-15]。由此提示化疗可能对雌激素受体缺乏且未应用他莫西芬治疗的老年妇女特别有效，EBCTCG对延长化疗的分析可使这一观点更加明确[16]。因此，来自2005—2006年（第5轮）的第一个报告应关注关于雌激素受体缺乏患者接受辅助综合化疗与未进行化疗的疗效对比证据，其中不仅应包括未应用他莫西芬的试验，还应包括两组均应用他莫西芬的试验。
方 法
寻求协作及数据收集、校对、检查和表述方法与早期EBCTCG的报道相同[1]。EBCTCG获得了牛津研究伦理委员会的批准。在本轮研究中，所有开始于2000年前（实际开始时间在1972—1996年间），且其最新获得的随访信息在2005—2006年间被重新送往牛津的试验（占绝大多数）符合纳入标准。与先前研究相同，按治疗组进行分析，复发被定义为随机分组后首次检测到的任何类型乳腺癌（局部、对侧或远处转移）。本轮研究（2005—2006年），获得了大约20 000例雌激素受体缺乏妇女应用化疗和(或)他莫西芬的资料（附表）。其中，在46项试验的约6000例患者中对比了应用与未应用综合化疗的情况（约3000例妇女单用化疗或未应用辅助治疗，约3000例妇女应用化疗+他莫西芬或单用他莫西芬），在50项试验的约14 000例患者中对比了应用与未应用他莫西芬的情况（多数应用化疗+他莫西芬，其余单用相同化疗）。
96项试验和4项围手术期综合化疗试验的É林图单独在网络中发表，简要介绍了每种治疗方案的验证、是否治疗组均给予化疗+他莫西芬、雌激素受体缺乏妇女的例数（治疗组与对照组）及其主要结果。试验的进一步细节和治疗方案在EBCTCG以往报告的网络附录中给出[1]。
在该报告中，根据多年前所做的受体检测来定义雌激素受体缺乏肿瘤，且不同试验使用了不同的检测技术（甚至有时在同一试验中使用的技术亦不同）。因此不仅包括根本无雌激素受体表达的肿瘤 (雌激素受体缺失），也包括有少量雌激素受体表达的肿瘤（< 10 fmol／mg 胞液蛋白质, 可进行定量检测），而且一些强阳性雌激素受体肿瘤的测量结果可能呈假阴性。
1. 统计学分析
对主要统计方法的详细说明先前已发表[1，17]且可在线获得[17]。使用对数秩检验评估结局疗效(治疗组 vs 对照组)，通过一步法估计事件比率及其可信区间[1]。进行精确分类的结果用带水平线的黑色方块表示，代表99%CI。使用99%CI而不用95%CI有助于允许多重检验。总体结果和部分结果用白色菱形表示，代表95%CI。检测各层间（如年龄）治疗效果趋势，假设层数s（s = 1，2……）有对数秩统计值（o-e）和其方差v（总计包括各层O-E 和 V）。层数的均数为m，每层合计的均数为sv/V；确定T，每层合计为(s–m)(o–e)[1]。T的方差为var(T)，每层合计为(s–m)2/v。趋势检验统计值(即从一层到另一层事件发生率比值的对数的变化）为T/var(T),即方差为1/var(T)。在相互减去相应的趋势检验统计值后，检验两种趋势是否相同。χ2统计在自由度为1时(χ21) 检验是否某些定量Q显著不同于通过Q2/var(Q)给出的0。
下面两个问题在形式上是等价的：①他莫西芬是否降低化疗的疗效；②化疗是否降低他莫西芬的疗效。这可以通过假设应用化疗、应用他莫西芬、两者并用或两者皆不应用的2×2析因试验进行说明。假定一特殊层（根据随访持续时间和患者特征）应用化疗（chem）、应用他莫西芬（tam）、两者并用（both）或两者皆不应用（nil）4个治疗组的事件发生率。对两种不同的化疗进行比较。就化疗自身的疗效而言，事件发生率比值是A = chem/nil；化疗+他莫西芬（即两组均应用他莫西芬），事件发生率比值是B = both/tam。比较A 和 B可以回答第一个问题，如果他莫西芬降低化疗的疗效，则B/A的值将趋向 < 1。同样，对于他莫西芬自身的疗效，事件发生率比值是C = tam/nil；化疗+他莫西芬（即两组均应用化疗），事件发生率比值是D = both/chem。比较C和D可回答第二个问题，如果化疗降低他莫西芬的疗效，则D/C的值将趋向 < 1。然而，B/A的值等于D/C的值表明问题①和②基本是等价的。
2. 研究基金赞助者的角色
该研究由CTSU提供长期¾费资助，赞助方不参与研究设计、数据收集、数据分析、数据解释及研究报告撰写。这些组织在致谢中列出。EBCTCG秘书处有权使用全部研究数据，并最终负责文章的提交发表。
结 果
图1-4描述了对第一次复发时间的各种分析。网页图1-4显示的是同样的复发分析，并给出了乳腺癌死亡率和全因死亡的相关分析。
就综合化疗与非综合化疗对比试验，图1和图2根据年龄随机分组(入组年龄< 50岁、50～59岁或 60～69岁，年龄更长者几乎没有) 和是否应用他莫西芬分组(即对两组治疗方案中是否应用佐剂他莫西芬进行比较）对复发率比值进行了再次划分。图1首先按是否应用他莫西芬进行划分，再按年龄进行划分；图2首先按年龄划分，然后按是否应用他莫西芬划分。
图1（a）描述了单用综合化疗的试验（即未应用他莫西芬），提示比例风险大幅度的降低几乎不依赖于年龄（尽管如果分别考虑各年龄组，疗效的可信区间在50～59岁和60～69岁均较宽）。相反，所有对比应用与未应用综合化疗的试验的合计部分[图1下部的（a+b）部分]显示入组年龄 < 50岁的比例风险降低是入组年龄为60～69岁的2倍，而且通常化疗在较年轻组疗效更好[治疗组与对照组复发率比值：入组年龄 < 50岁组为0.61（sx = 0.07），入组年龄60～69岁组为0.82（sx = 0.07），年轻组疗效更好的趋势检验2P = 0.03]。这是由于他莫西芬的存在，化疗在较年轻组存在疗效更好的趋势[图1（b）]。然而，在图 1(a) 和图1(b)年龄趋势间的表面差异并不显著(2P = 0.09；图1注)。换句话说，在图1(a)年龄无显著趋势变化、图1(b)年龄呈显著趋势变化与图1(a+b) 总体结果中表现出的中度的年龄趋势是一致的。
图2中各年龄段内（年龄 < 50岁、50～59岁和60～69岁妇女），他莫西芬未显著改变化疗疗效。在前两个年龄段[ < 50岁和 50～59岁，图2（a）和图2（b）] 化疗时加用他莫西芬似乎更有效，而在第三组[60～69岁，图2（c）] 化疗时加用他莫西芬似乎使疗效降低。然而，不考虑年龄范围，其疗效在统计学上存在显著差异；他莫西芬是否影响化疗疗效的全部年龄分层检验也存在显著差异（χ21 = 0.1， 2P = 0.84；图2）。
尽管图2(c)证明他莫西芬降低了60～69岁组化疗疗效，但图3(c)提供的证据与此相反。因为图3(c)显示他莫西芬+化疗的疗效看起来确实在一定程度上较单用化疗更好。这与预期的他莫西芬降低化疗疗效相反。综合来看，图2(c)和图3(c) 所示作用相反（两者均无统计学差异），提示雌激素受体缺乏患者化疗疗效与是否应用他莫西芬几乎无相关性。统计方法部分说明这两个问题的等价关系。
除了年龄趋势未达统计学显著意义，乳腺癌死亡率和全因死亡（网页图1～3）的结果与复发结果相似（图1～3）。而且，如果认为60～69岁组应用化疗可降低死亡率，但与未应用他莫西芬、应用他莫西芬或两者联用试验比较并无显著意义[60～69岁组：乳腺癌死亡的总RR 0.90（sx =0.08），全因死亡的总RR 0.91（sx = 0.07），2P = 0.2]。
图4显示了综合化疗与未综合化疗10年复发风险，仿照图1和图2根据年龄和是否应用他莫西芬再分组，而图5显示了与全因死亡相关的10年结果。乳腺癌死亡的10年差异与全因死亡的10年差异相似(网页图4)。
图4和图5（如图1）上部（a）给出未应用他莫西芬的年龄分组统计结果，中部（b）给出应用他莫西芬的年龄分组统计结果，下部（a+b）给出了总的年龄分组统计结果。不考虑年龄范围时化疗的绝对疗效在（a）未应用他莫西芬组和（b）应用他莫西芬组间存在显著差异。
总体结果[即图1、图4和图5下部（a+b）]当然是基于较a或b例数更多的基础上，甚至可获得3个年龄组中每组约2000例妇女的信息(< 50岁、50～59岁和60～69岁)。但这仍不能保证每个年龄组的结果在例数上的稳定性，特别是年龄较大组的死亡率。因此，尽管60～69岁组死亡率降低通常不显著，但应与50～59岁组死亡率下降极显著的情况结合考虑。评估老年妇女化疗的疗效时，给出随机分组后的小样本数量，应适当将这两个10岁年龄段的数据综合考虑。
这20岁年龄范围（50～69岁）和较年轻妇女的总体结果（a+b）在图6中（网页图5和网页图6）给出，对复发、乳腺癌死亡和全因死亡的研究发现进行了比较。在两个年龄范围（< 50岁和 50～69岁），化疗对全因死亡概率的影响具有极显著意义[ < 50岁死亡24.9% vs 33.0%，绝对差异8.1%(sx = 2.3)，2P = 0.000 3；50～69 岁死亡39.0% vs 45.0%，绝对差异 6.0% (sx=1.7)， 2P = 0.000 9]。对全因死亡的影响与对乳腺癌死亡的影响是相同（图6），提示这些方案对10年非乳腺癌死亡几乎无影响，甚至50～69岁年龄组也是如此。
这些试验中较年轻妇女（< 50岁）85%淋巴结阴性，仅15%淋巴结阳性；然而50～69岁妇女58%淋巴结阳性。淋巴结阳性妇女比淋巴结阴性妇女复发率更高。但是，尽管如此，年龄分层和年龄分组比例风险降低受淋巴结状态影响均不显著[年龄分层 = 0.4 ( 2P = 0.53 ) ；对于 < 50岁、50～59岁和60～69岁年龄组分别是年龄分组= 0.3、0.0和0.4（2P = 0.6、0.92和0.53）]。乳腺癌死亡和全因死亡的相关结果见网页图7。
网页图8的3个部分就化疗类型、绝经状态（年龄分层）、淋巴结状态（年龄分层）、是否应用他莫西芬（两治疗组）、肿瘤大小（所有妇女和仅淋巴结阴性妇女）、肿瘤分化（所有妇女和仅淋巴结阴性妇女）和孕激素受体状态给出进一步分组分析。这些因素中任何一个都不能显著改变化疗产生的比例风险减少。尽管基于蒽环类抗生素的 FAC或FEC方案在某种程度上比既往方案如CMF更有前景，这个结论更可靠的证据来自于这些方案与CMF方案更多例数的直接随机对比研究[1]。网页图8也显示出25%的复发特定于局部或对侧（部分非特定的复发也在局部或对侧）；局部和远处复发比例降低是相似的；对复发的主要影响仅见于随机试验后刚开始的几年，见图4。
网页图9分别给出46项对比应用与未应用化疗试验的结果，网页图10分别给出50项对比应用与未应用他莫西芬试验的结果。为了完整，网页图11分别给出4项围手术期应用单疗程综合化疗与无辅助化疗对比试验的结果。
讨 论
先前试验所获得的大量数据结果显示，对试验的长期随访可继续产生有益的结果。对于年龄 < 50岁和50～69岁之间的雌激素受体缺乏妇女（图6），辅助综合化疗对复发和死亡的影响是可观的并且有明确的统计学意义。如何将这些发现应用于该类妇女现在和今后的治疗？化疗可能不会像现在这样强化给予，特别是对老年妇女，而且现在分析的患者中没有1例接受较新药物如紫杉烷类的治疗。因此，当前和未来辅助治疗方案能较这些试验所用方案在乳腺癌复发和死亡方面产生更大比例的风险降低。
尽管他莫西芬目前未应用于雌激素受体阴性患者，但这些试验中已有许多妇女使用。为评估这些试验中未应用他莫西芬组化疗对复发和死亡的绝对影响，有两种方法可以应用。一种是在未应用他莫西芬的基础上仅比较化疗的疗效，主要强调图1、图4和图5的上部（a）。另一种是主要强调这些图的下部（a+b）的总体结果，这基于在雌激素受体缺乏患者中应用他莫西芬对化疗疗效几乎无影响，使有关对比化疗与未化疗的随机化证据具有整体性。第一个方法的优点是简单，但缺点是妇女例数少，因此有较大的随机误差，特别是在50～59岁（943例妇女）和60～69岁（仅539例妇女）年龄范围被认为是彼此分离。
在 < 50岁和50～59岁的年龄范围，相关风险和10年获益在图1、图4和图5的上部（a）和下部（a+b）是相似的，因此，估计两种方法可产生相似的获益，尽管 < 50岁和50～59岁组的结果在下部（a+b）例数较多时有极显著性。有独立的证据指出他莫西芬并未直接或间接（如通过改良依从性）降低60～69岁年龄段的化疗疗效[图3 ( c ) ]。因此，更适当的方法可能是强调全部随机化证据[（a+b）部分；1770例妇女]而不仅仅是其中的一小部分[（a）部分； 539例妇女]。
对于总体结果（a+b），当50～59岁和60～69岁年龄组合并后死亡率降低极显著（图6）；同时这两个年龄段复发也显著降低（图4）。以上提示死亡率的显著降低不仅存在于50～59岁组而且也存在于60～69岁组，即使后者的降低程度可能较小。目前几乎没有关于化疗对 > 70岁妇女的益处或风险的直接证据，因为在这些随机试验中几乎没有年龄更大的妇女。
至少1/4的复发限于局部或对侧，10年死亡率降低程度仅约是10年复发降低的2/3（图6）。在图6的两个年龄范围( < 50岁和50～69岁)全因死亡的10年风险的绝对降低大约与乳腺癌死亡率的降低相似，基于其他证据，一般来说，这些化疗方案在治疗后第一个10年间对其他原因所致的死亡几乎无影响[1]。
考虑到这些试验结果的普遍性意义，应分别考虑乳腺癌所致死亡和其他原因所致死亡。就乳腺癌而言，比例风险降低可能比绝对风险降低更稳定，淋巴结状态亦如此（图7）。因此，可能具有更普遍的意义。近似的比例风险降低可以从治疗组与对照组的10年乳腺癌死亡风险发生率比值获得 (图6) 。其他非乳腺癌死亡主要依赖于年龄、各种其他流行病学风险因素及是否已存在一些除了乳腺癌之外的威胁生命的疾病。
对于在诊断时年龄 < 50岁的妇女，10年乳腺癌死亡风险率比值是0.73（23.6% vs 32.2%），而对于50～69岁的妇女10年乳腺癌死亡风险率比值是0.86 (36.0% vs 42.1%）（图6）。这些比值提示，在无其他死因存在时，10年乳腺癌死亡可能由25%降低到18%（< 50岁）或21%（50～69岁）左右，10年风险可能由50%降低到37%（< 50岁）或43%（50～69岁）左右。这些风险降低与EBCTCG先前的报告(如FAC或FEC方案)大致相似。然而，如果能合理地应用经这些试验证实的最佳药物联用，那么也许能获得更好的结果。
总之，对于雌激素受体缺乏的妇女，他莫西芬似乎有轻微的保护作用[每一终点的事件发生率比值为0.94 （sx = 0.03）]（网页图10）。然而，这可能是因为在试验早期一些妇女被划分为雌激素受体缺乏组，而事实上，她们的雌激素受体有部分表达，因此，部分雌激素受体介导治疗有效。这种明显的保护作用在应用他莫西芬达2年的试验中某种程度上更强（标志性开始于1980年左右），而在对比使用及未使用他莫西芬≥3年的试验（均数为5年）（标志性开始于最近，涉及约6000例被划分为雌激素受体缺乏的妇女）显示无明显保护作用（网页图10），这提示即使他莫西芬治疗5年对真正雌激素受体缺失的妇女疗效很小或无效。
目前和今后化疗方案可能较这些试验中所用方案更显著有效，因此可能产生更好的比例风险降低；未来的EBCTCG报告将直接阐述此结果。如果某些类型的雌激素受体缺失患者（如那些小的、分化好的、淋巴结阴性的肿瘤）的绝对风险低，甚至在无辅助化疗时，那么依据比例风险降低的绝对获益也低。然而如果雌激素受体缺失的未治患者复发风险相当大，那么甚至这些传统方案也可能产生显著的风险绝对性降低，正如图6所示。
Lancet 2008；371：29–40
（周彩虹 译）
Acknowledgments:
The main acknowledgment is to the tens of thousands of women who took part in the trials reviewed here. Funding for the EBCTCG secretariat is through the direct support from the UK Medical Research Council and Cancer Research UK to the Clinical Trial Service Unit and Epidemiological Studies Unit (CTSU), University of Oxford.
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（责任编辑 吴彦莉）
