病 因
数项研究表明，前列腺癌具有家族聚集性[1-3]。一个明显可能的原因是致癌基因的遗传，其中一些基因具有高外显性，而另一些则表现为多态性和低外显性。一些基因已被确认与前列腺癌潜在相关。首个确认出的基因位点被命名为遗传性前列腺癌位点–1（HPC1）[4]，RNASEL是其候选等位基因[5]。随着这一遗传关联的发现，又有几种候选基因被确认，但它们在风险人群中出现的频率较低[6]，因此不具有显著的重要性。最有可能与家族性前列腺癌关联的基因是EPAC2、RNASEL、MSR1、CHEK2、CAPZB、维生素D受体基因和PON1[7-9]。BRCA2的种系突变将增加前列腺癌的风险[10]，约5%的55岁以下前列腺癌患者由此而导致。在欧洲和非洲人群中确认出的一种与前列腺癌相关的遗传变异发生在染色体8q24上[11]。这种遗传变异在非裔美国人中出现的频率很高，这也可以解释为什么非裔美国人的前列腺癌发病率比欧洲后裔的美国人群要高[11]。
现已报道了几种雄激素受体（5α还原酶2型和类固醇脱氢酶，它们参与雄激素的代谢）基因的遗传多态性[6]。在前列腺癌发病机制研究中的一项重大突破是发现了融合致癌基因[12]。尽管尚未完全了解，但高频率的TMPRSS2-ERG融合引人关注[12]。未来，将有更多相关的基因被发现，在充分认识了它们的作用途径后，前列腺癌的分期和治疗将得以改进。然而，现阶段前列腺癌的基因检测还不太可能，但目前一项大型国际前列腺癌遗传学联盟[13]进行的基因组研究正在进行中。
现已明确，西方发达国家和亚洲男性前列腺癌发病率的差异主要是由生活方式的重要差异所致。居住在夏威夷的日本男性前列腺癌的发病率位于居住在本国的日本男性和居住在夏威夷的白种男性之间[14]。饮食、性行为模式、酒精摄入、紫外线辐射和职业暴露均是重要的病因学因素[15]。通常，日本男性摄入较多的低脂性大豆类食物，其中含有丰富的植物雌激素（大豆异黄酮），它被认为对亚洲国家男性的前列腺癌具有重要保护作用[16]。由于前列腺癌发病率的区域性差异，北欧国家则对黑麦的研究产生了浓厚兴趣[17-18]。植物雌激素可以影响癌细胞的几种细胞内过程，因此，它们可能是一种潜在的天然抗癌剂[19]。
一项瑞典研究着重探讨了营养因素在前列腺癌发生中的重要性。研究发现：体重指数和瘦体重指数与前列腺癌风险呈正相关，且与病死率的相关性大于发病率[20]。尽管食物中的脂肪被认为是目前发现的前列腺癌发病中重要的环境危险因素，但这并非定论。14项相关研究中只有3项报道总体脂肪摄入的意义具有统计学显著性[21]。
关于体育锻炼和前列腺癌的关系已被广泛研究，但对此尚无定论。然而3项系统综述显示，大多数研究结果倾向于大量运动会降低发病风险[22-24]。吸烟会使风险轻度增加[25]，而饮酒与发病的关系不明。
目前已对一种可能的前列腺癌保护剂——番茄红素（番茄中存在的一种强抗氧化剂）——进行了广泛研究。一项荟萃分析表明，番茄的摄入量与前列腺癌的发病呈负相关[26]：摄入番茄最多的男性，其罹患前列腺癌的相对风险下降。此外，其他一些微量元素和维生素——如硒、维生素E和维生素D——也与前列腺癌的发病风险有关。一项试验表明，男性口服硒产品会降低疾病风险[27]；一项系统综述也显示出了硒的保护作用[28]。维生素E可能对前列腺癌也具有保护效应。芬兰的一项研究报道，每日服用维生素E可使前列腺癌的发病风险下降32%、病死率下降41%[29]。在上述研究的基础上，目前正在进行的一项安慰剂对照、前瞻性随机试验——硒与维生素E癌症预防试验（SELECT）——旨在研究硒与维生素E联合干预的效应，试验计划招募32000名男性[30]。对维生素D与前列腺癌的发病风险也进行了研究，但截至目前，相关证据尚不充分或者结果不一致[31]。
最近完成的前列腺癌预防试验（PCPT）表明，5α还原酶抑制剂非那雄胺[32]可使前列腺癌的7年发病率下降24.8%。然而，非那雄胺组的肿瘤Gleason评分为7~10分者比安慰剂组更多，这可能是因为非那雄胺会引起某些与高分级肿瘤难以区别的形态学上的变化，从而导致误分类[33]。此外，非那雄胺使前列腺的体积缩小，这将增加检出小的高分级肿瘤的概率[33]。目前关于另一种5α还原酶抑制剂度他雄胺是否能预防前列腺癌的试验——度他雄胺减少前列腺癌事件试验（REDUCE）——正在进行中[34]。
流行病学
在欧洲，前列腺癌是男性最常见的肿瘤，每年新发病例约19万[35-36]；死亡病例约8万[37]。在美国1988—1991年间，前列腺癌的病死率年平均递增2.8%；而在1991—1994年，年平均下降1.2%；到了1994—1999年，年平均急剧下降5.1%[38]。1997年，美国85岁以下白种男性前列腺癌病死率低于1986年[38-39]。其他一些国家也记录到了病死率的下降，而有一些国家则比较稳定（如比利时）或呈缓慢上升（如波兰）（图1）[41-42]。
过去几年间，前列腺癌的临床模式也发生了显著变化[43]。70岁以下得到诊断的男性比例在增加，中度分化肿瘤诊断的比例也在增加。这些近年来在病死率和临床特点上表现出的趋势与筛查的可能效应相一致。前列腺特异性抗原（PSA）筛查和早期检测的开展及后续的治愈性治疗将降低病死率。尽管有证据显示美国的病死率在下降[38,44]，但由于前列腺癌的自然病史较长以及重要治疗效应的固有延迟，因此关于早期发现和治疗对病死率的影响可能还不完全明了。
筛 查
框表1中列出的几个特征提出了一个问题，即前列腺癌的筛查是否是降低病死率的适宜策略。尽管尚无完成的随机对照试验来评估筛查的有效性，但世界一些国家已开始采用筛查策略。美国前列腺癌病死率的下降通常归因于广泛采用的积极的病例–发现政策，虽然并无证据说明PSA筛查可降低病死率[45-46]。在奥地利蒂罗尔进行的非随机筛查项目提供的进一步证据表明，早期发现和治疗可能是有效的，早期发现、及时治疗使蒂罗尔的病死风险较奥地利其他地区下降20%[47]。另一方面，Lu-Yao等进行的对比研究发现，来自西雅图的患者（高筛查人群）与来自康涅狄格的患者（低筛查人群）相比，尽管在PSA筛查和治愈性治疗上存在巨大差异，但两者在病死率上并无差别[48]。
为评估前列腺癌筛查的有效性，需进行一系列前瞻性、人群（最好如此）随机试验。现已开始了两项这样的大型试验：美国的前列腺、肺、结肠直肠及卵巢（PLCO）试验和欧洲前列腺癌筛查（ERSPC）试验[49]。上述试验主要终点的首轮分析计划在2008—2010年完成。ERSPC是一项泛欧洲筛查试验，有超过25万名男性被随机分为PSA筛查组或非积极检测组。PSA浓度高的男性被推荐进行超声引导下的前列腺活检。确诊后，其将接受所参与中心提供的相应治疗。ERSPC试验的Gothenburg小组自1995年1月1日纳入了年龄在50~65岁的2万名男性，其中1万名患者接受每2年1次的PSA检测，而另外1万名作为对照组。PSA相关筛查项目被受试者广为接受，约75%的受试者接受了PSA 筛查[50]。同意进行超声引导前列腺活检的患者高达90%。
目前，尚无来自ERSPC关于病死率的数据。确定筛查项目有效的一个要求是，晚期或转移性癌症患者的数量要有实际性的减少，ERSPC试验的Gothenburg小组即观察到了这一点。筛查进行9年后，诊断为晚期前列腺癌的患者数量在筛查组比对照组减少约50%（24 vs 47）[51]。然而，由于诊断为晚期前列腺癌的患者比例很少（筛查组0.24%，对照组0.74%），因此，两组的绝对差异很小。无论是否进行筛查，晚期前列腺癌发现率较低的一个明显原因是研究人群的年龄；研究未涉及75岁以上的患者，而这恰恰是前列腺癌死亡最常见的年龄（图2）。ERSPC试验的Rotterdam小组发现，筛查组诊断为转移性癌症患者的数量也同样较对照组减少[52]。
从筛查研究中得到的一个重要结论是，再次筛查的间隔时间应根据首次筛查的PSA值来确定。PSA血清浓度< 1 ng/ml（占筛查人群的50%）可以每隔3年以上复查1次[53]，这一点能够直接用于临床实践，并影响众多男性人群。其他研究[54-55]也得到了相同结论：PSA基线浓度可被用作风险分层因素。附表显示了诊断为前列腺癌的7年风险与基线PSA浓度的关系。由于来自于随机试验的关于前列腺癌大规模筛查对其病死率的影响尚不明确，且相关的生活质量问题几乎未被研究；因此，还不能普遍推荐对前列腺癌进行筛查。然而，这一局限性并不能限制当患者和医生决定开始一项个体筛查计划时，在临床中进行病例–发现或早期检测的努力。
除检测血清总PSA外，人们还尝试去寻找有助于早期发现前列腺癌的标志物。2004年，WHO组织了国际协商会议以评估新型标志物[56]，结果认为，尽管还不能确定出正常的PSA界值（表示前列腺癌的零风险），但血清总PSA仍就是最佳的标志物。目前正在确立尿液中的标志物[57]。
诊 断
目前，前列腺癌的诊断主要基于腺体标本的组织病理学或细胞学检查。最常用的获得组织标本的方法是在经直肠超声引导下进行多处系统穿刺活检（图3）。多年来，六点法活检是诊断前列腺癌的标准步骤[58]。通过更加偏向外层直接将活检针刺入腺体，或增加穿刺点数量至8~12个，可提高检出率。目前尚无被普遍接受的取样标准，但基于现有证据，50 ml的前列腺体可沿外侧取10个点直接活检，超过这一体积的前列腺体，取12~14个点活检，以上是比较合理的[59]。为获得这一活检数量，需给予患者麻醉。使患者放松并在前列腺周围采用注射局麻通常有效[59-60]。前列腺活检后最严重的并发症是尿路感染或脓毒症。一般推荐使用预防性抗生素，但大约只有0.5%~1.0%的患者在活检后出现感染。前列腺周围麻醉不会增加感染风险。
最常用的前列腺腺癌分级系统是Gleason评分[61]。活检材料（穿刺或手术标本）需做Gleason评分，一般不用细胞学准备。评分范围为2~10分：2分侵袭性最低，10分侵袭性最高。该评分系统是基于两种最常见的肿瘤生长模式（1~5分级）制订的。针吸活检中，即使分级最差的标本不足5%也应将其包括[62]。
目前，根据仔细的直肠指诊检查作出前列腺癌的局部分期（T分期）仍是一种主要手段[63]。传统的MRI或CT扫描很少使用，高分辨率的直肠内线圈MRI还未广泛应用[64]。而基于常见临床特征——血清PSA浓度、活检肿瘤分级（Gleason 评分）和直肠指诊肿瘤分期——建立的列线图已被用于评估肿瘤包膜外扩展（显微镜下）的风险[65-66]。
前列腺癌的转移风险与PSA高浓度、局部晚期前列腺癌及低分化肿瘤密切相关。临床上，这一相关性意味着，对于非低分化、PSA浓度< 20 ng/ml的患者不应常规推荐进行用来分期的骨扫描[59]。
预后因素
对于新近诊断的前列腺癌患者而言，任何有关预后的信息都至关重要。通常无论治疗方案如何，高肿瘤负荷的患者预后比低肿瘤负荷者差。换言之，是疾病本身而不是治疗选择对预后影响更显著。发生远处转移（M1期）的患者预后差，平均存活期为24～48个月。预后主要取决于诊断时的肿瘤负荷，其具体被描述为是否在骨扫描下有更多的转移、PSA浓度升高或骨代谢标志物浓度升高[67-69]。M1期患者的标准治疗方法是姑息性激素治疗，去势后的PSA谷值可提供预后信息：PSA浓度越低、预后越好[70-72]。N1期患者（局部淋巴结转移）的中位存活期显著长于已发生远处转移的患者——人群肿瘤登记处报道的癌症相关中位存活时间为8年[73]。对有淋巴结转移行根治性前列腺切除的患者，存活时间更长，预计的10年总体存活率为77%[74]。
对局限性前列腺癌患者常采用预后风险分组，分组通常基于治疗前获取的一些特征——如临床T分期、血清PSA浓度、活检分级或Gleason评分。框表2显示的为常用的风险组[75-76]。风险分组也可用于建立不同治愈性疗法（如手术[77]或放疗[78]）的治疗结局。此外，这些临床变量还可作为不同疗法治疗后，与每位患者临床特征（风险因素）相关的5年结局的有效风险计算指标或列线图指标。
对于新近诊断的无转移性前列腺癌患者而言，是否还有其他有助于判定预后或临床决策的风险因素？几项研究表明，术后复发风险与诊断性穿刺时病变广泛有关[79-80]。分期、分级、PSA是主要的预测因子，而目前其他一些标志物几乎提供不了预后信息[80]。尽管许多术后标本的标志物可以提供独立的预后证据（由于时间太晚，所以没有真正的价值），但前列腺穿刺活检标本中的组织标志物通常不能提供额外的预后信息，其中的主要原因是活检获得的组织量太小以致于无法代表前列腺或癌症标本的整体状况。
对于非转移性前列腺癌患者，PSA血清浓度的时间性变化（PSA倍增时间或速率）显示出可以预测结局的前景。采取治愈性治疗之前PSA浓度上升速率快，则复发和死亡风险高[81]。高PSA患者接受治愈性治疗后PSA快速出现倍增也与预后不良相关[82-83]。将动态PSA检测作为预测因子的主要困难是，将几次检测值综合考虑时，往往由于信息获取时间较晚而丧失了实际的临床意义。
临床局限性前列腺癌的治疗
确诊时最常见的分期是局限性前列腺癌。治疗的选择主要根据肿瘤特征和患者的预期寿命，包括积极监测、根治性前列腺切除或放疗。许多高、中分化的前列腺癌患者即便不采取积极治疗，其病程进展也相当缓慢[84-85]，这也就是为什么不给所有患者进行治愈性治疗的原因。而在缺乏临床症状的人群中前列腺癌（尸检发现）的高发率使这一问题更加复杂。图4显示尸检发现的前列腺癌、临床诊断的前列腺癌和引起死亡之间的复杂关系。这些发现表明，应将积极监测作为预期寿命< 10年的早期前列腺癌患者的首选治疗[59]，且应推广至所有低风险人群（框表2）。
对于分化较差或预期寿命较长（年轻男性）的患者通常给予某中形式的治愈性治疗。由于对采取积极治疗并没有一个明确的年龄界值，因此只能由临床医生判定患者的预期寿命。如果寿命足够长，即便年老的患者也能从治愈性治疗中获益[86]。在现行治疗中，只有根治性前列腺切除的存活优势超过了观察等待。有研究发现，经7年随访后，为挽救1例患者生命，需有17名男性接受手术治疗[87]。根治性手术可通过传统的或机器人辅助的腹腔镜完成。一项系统综述表明，经开腹、机器人辅助的腹腔镜及传统腹腔镜完成的根治性前列腺切除，术后肿瘤及功能结局相似[88]。
虽然目前尚无比较局限性前列腺癌不同疗法有效性的研究，但这并一定表示应采用放疗。在过去10年里改进了放疗方法，使大剂量射线可以精确作用于靶点，因此减少了周围组织的损伤。美国泌尿学会颁布的前列腺癌外照射放疗指南见框表3。
其他随机试验结果也支持高剂量放疗[93-94]。应用高剂量放疗的临床局限性前列腺癌患者是否需要联合激素治疗尚不清楚，但有些患者似乎可从联合治疗中获益[93]。
其他精确放疗的方法是应用高剂量192铱近距离放疗结合外放射放疗，或者植入放射活性种子源（可单独使用或结合外放射放疗）[95]。尽管并无对比研究，但上述放疗在一些局限性前列腺癌患者中与手术一样被推荐[59]。局限性前列腺癌的其他治疗方法包括高强度聚焦超声和冷冻治疗[96]。尽管两种治疗在许多患者中可以降低血清PSA值，并保持治疗后活检阴性，但无长期随访数据[97]。
局部晚期前列腺癌的治愈性治疗
一些有包膜外扩展的患者仍旧接受了治愈性治疗。放疗一直是这些患者的标准治疗。有两种方法可增加局部晚期前列腺癌患者的放疗效果。第一，剂量增至70 Gy以上似乎具有良好的生化控制率，但是否具有存活优势尚不明确[98-99]。第二，放疗联合新辅助激素疗法或辅助激素疗法可改善这些患者的结局。短时应用新辅助激素疗法可改善癌症的生化控制、局部控制及相关死亡。长期使用辅助激素疗法（放疗后使用3年或无限期）可带来总体的存活收益，尽管某些研究中，这种收益仅限于高Gleason评分患者中[100-101]。接受了增加剂量放疗的患者是否还应接受新辅助激素疗法或辅助激素疗法，用多长时间、何时开始应用，或者是否应该联用其他辅助治疗，对于这些问题研究得还不充分。因此，目前应推荐下述治疗方案：局部晚期前列腺癌患者接受增加剂量的放疗（> 70 Gy）或放疗联合辅助激素治疗（如果患者愿意接受药物的不良反应）[59]。根治性前列腺切除缺乏明确的选择性，因为在有包膜外扩展的患者中很难保证切缘无瘤（肿瘤的全部摘除）。然而，对于那些小肿瘤扩展至腺体外的患者仍应接受手术治疗[59,101]。
局限性晚期前列腺癌中一个特殊的群体是，肿瘤切除（根治性前列腺切除）后经组织病理学检查确定为非器官局限性前列腺癌（pT3期）的患者。Thompson 等进行了一项研究，将425例pT3期前列腺癌患者随机分为接受术后即刻放疗（60~64 Gy）或观察加标准处理（即必要时给予激素治疗）。结果发现，两组在生化复发上有差异，但在无瘤存活和总体存活方面无显著性差异[102]。Bolla等发现具有高危特征的患者术后即刻接受放疗比观察等待或延迟治疗效果好，还可减少生化控制失败的发生[103]。但是，这两项研究有两个缺陷。首先，对照组中几乎没有患者在PSA再次升高后即刻接受二线放疗（欧洲泌尿学会指南推荐）[59]。其次，在没有等待经证实的生化复发前，给予所有患者即刻放疗，将导致过度治疗的显著风险。在欧洲组织癌症研究和治疗（EORTC）试验中，40%对照组患者在观察9年后，并无生化进展[103]。
初次手术或放疗失败后的二线治疗
治愈性治疗失败的第一个征象通常是PSA浓度的升高，其往往在复发的临床症状或影像学表现出现前的数月至数年表现出来。因此对经治愈性治疗后PSA浓度升高的患者，在作出治疗选择时无须考虑复发（局部或全身治疗失败）的其他征象。通常，手术或放疗后，局部治疗失败的特征是晚发性PSA升高（发生在初次治疗的12个月以后）、较长的PSA倍增时间（PSA浓度缓慢上升）、诊断时为低侵袭性（未出现Gleason评分8~10分，无精囊或淋巴结浸润）；反之——早发性PSA升高、较短的PSA倍增时间或不良的病理学改变，则应考虑全身性复发[104-105]。
大多数考虑有局部复发的患者往往要经过较长的一段时间才出现明显的临床征象，亦即他们仍有较长的存活时间（超过5~10年）来接受二次治愈性治疗。手术后，这样的治疗一般是1个疗程的外放射治疗，但对放疗失败患者的治疗方法还不明确。对根治性手术或其他实验性疗法（高强度聚焦超声或冷冻治疗）的尝试，因高的并发症率和低的长期无复发率而受阻[104-105]。对预期寿命短及已接受了初次放疗的患者，建议观察等待，必要时给予延迟的激素。对处于全身复发高风险的确绝大多数患者，应采取某种形式的激素治疗，且应在影像学发现转移灶之前[105]。
转移性前列腺癌的治疗
自20世纪40年代以来，雄激素清除性治疗一直是晚期前列腺癌的主要治疗方法[106]。对出现前列腺外生长（伴或不伴淋巴结转移）或远处转移的前列腺癌患者推荐内分泌治疗。睾丸雄激素可通过摘除睾丸、应用激动剂和拮抗剂下调促性腺激素释放激素（GnRH）受体抑制垂体分泌黄体生成素或卵泡刺激素、应用雌激素以减少下丘脑GnRH的分泌等得以清除。应用抗雄激素制剂阻断雄激素对前列腺的作用也是一种可行的方法。
70%~80%经治疗的转移性前列腺癌患者有症状性缓解——骨痛减轻、体能状态改善、健康感增强[106]。许多患者具有客观性的反应。内分泌治疗的不良反应和毒性作用比较常见，但与其他抗肿瘤治疗相比是轻微的。性功能的丧失最明显，而其他不良反应如骨质疏松、身体构成的改变（脂肪增多而肌肉组织减少）、疲乏、抑郁、血管收缩性症状、嗜睡等界定不明确，但结合起来会导致生活质量下降[107]。
20世纪70年代初，曾进行过给予新近诊断为晚期前列腺癌患者雌激素（己烯雌酚）治疗的安慰剂对照随机试验[108]。这些研究清晰表明，及早的的激素治疗可推迟疾病进展，但己烯雌酚引起的显著的心血管毒性抵消了存活益处。在这一背景下，临床医生常规推迟了激素治疗，除非出现了症状性进展。20世纪80年代，GnRH激动剂和非固醇类抗雄激素制剂的出现使及早采用激素治疗引人关注。尽管内分泌治疗是姑息性而非生物学治愈方法，但增加这一疗法的使用将通过推迟癌症性死亡（最终可能死于非前列腺癌性病因）的时间而降低病死率[109]。
存活率受到应用激素治疗时机的影响。动物实验表明，在肿瘤生长的早期使用激素治疗可显著提高存活率[110]。随机对照临床试验的证据也支持上述实验模型中的发现。一些研究显示，放疗后辅助性激素治疗伴GnRH激动剂或双侧睾丸切除具有存活益处[92,111-115]。
医学研究委员会进行的一项研究显示了对未经治局部晚期或无症状转移性前列腺癌患者及早使用激素治疗的益处[115-116]。938例患者随机分为在诊断时或在出现症状时接受药物或手术去势治疗。74%患者死亡后行首次分析，结果及早接受内分泌治疗的患者总体病死率显著降低[115]。然而，当患者按入组时的转移状态分层时，两组差异的显著性只存在于无远处转移的患者中。86%患者死亡后行第二次分析中的总体存活率结果仍支持及早接受内分泌治疗，但当患者未出现转移时，两者存活率的差异没有统计学显著性[116]。对比有淋巴结而无骨转移的患者接受早期和延迟激素治疗的EORTC研究也报道了相似结果。在8.7年的随访后，早期激素治疗组患者的存活率增加了23%，但无统计学意义[117]。
“早期前列腺癌项目”对比了8113例局限性或局限性晚期前列腺癌患者接受标准处理加比卡鲁胺（一种非固醇类抗雄激素制剂）或安慰剂的结果[118-119]。早期使用比卡鲁胺可显著提高局限性晚期前列腺癌患者的存活率，但不能改善局限性前列腺癌患者的存活状况[120-122]。
一些非随机性研究的早期结果支持全面阻断雄激素——化学去势结合抗雄激素制剂以阻断肾上腺雄激素[123]。这些结果引发了后续的对照试验以验证是否晚期前列腺癌患者采用全面雄激素阻断较单一治疗的存活期更长，但试验结果并不一致。在一项荟萃分析[124]和一项系统综述[125]中，联合治疗后的5年随访显示了微弱的存活优势，这一微弱优势还被增加的不良反应和全面阻断雄激素时的高昂花费所抵消[124]。
间歇性清除雄激素的治疗策略是，当PSA浓度达到谷值时（通常< 4 ng/ml）停止清除雄激素的治疗（药物），此后一个时期停用任何内分泌治疗，PSA开始升高时重新开始清除雄激素的治疗。间歇性雄激素抑制主要基于以下假设：间歇性治疗较持续性治疗，可使恶性前列腺癌细胞更长时间处于激素依赖状态下，从而延长存活时间[126]。这一假设得到了前列腺癌大鼠实验模型研究结果的支持[127]。间歇性治疗的观点在几项开放性临床研究中也进行了验证，似乎是可行的[128]。然而，尚无来自前瞻性随机试验相关研究终点的数据。因此，间歇性雄激素阻断仍是实验性的方法。
激素难治性前列腺癌的治疗
进展至转移性雄激素–非依赖性的前列腺癌已是该病的终末期，具有很高的病残率和病死率。多年来，细胞毒性化疗被认为无效。然而，两项大型临床试验显示，与米托蒽醌和皮质类固醇激素相比，单用多烯紫衫醇或与雌二醇氮芥联用可提高激素难治性前列腺癌患者的存活率[129-130]。这些研究开启了晚期前列腺癌全身治疗的新纪元[131]。此外，新型生物活性药物如血管生成和信号转导抑制剂、疫苗和其他免疫调节剂正在研制当中[132]。疫苗的研究令人关注，因为前列腺癌表达的潜在独特的靶点抗原使特异性疫苗能够识别癌细胞，而不影响良性组织[132]。
一项Ⅲ期随机试验中的127例转移性雄激素–非依赖性前列腺癌患者被注射树突状细胞疫苗(sipuleucel-T; Provenge; Dendreon Corp, Seattle, USA) [133]，疫苗组的存活收益中位时间约为5个月。靶向治疗的实例是内皮素受体拮抗剂——阿曲生坦（atrasentan）（Abbott Laboratories, Ⅲinois, USA),血管内皮生长因子单抗——贝伐单抗（avastin）（Genentech, South San Francisco, USA)及BCL2的反义复合物，其单用或与化疗联用的效果均已被研究[134]。目前，尽管靶向治疗未显示出对存活率的影响，但相关结果还是令人感兴趣。这些治疗的作用希望能在未来得到证实。
治疗的并发症
框表4列出了最常用的前列腺癌初次治疗可能带来的并发症。并发症的发生率与患者特征（年龄、共病情况、之前的疾病），治疗时机（现代的手术和放疗技术已显著降低了并发症风险），治疗方式（保留神经与不保留神经、手术方法、适形与非适形放疗剂量）等有关。适形放疗剂量是指采用将放疗剂量局限在前列腺部的专门技术，从而可以提高放疗剂量而不会对周围组织产生毒性作用。
许多前列腺癌患者在确诊时年龄已经很大。对于转移性前列腺癌患者，在轻度的不良反应与疗效（症状性缓解）间较易平衡，几乎所有患者均应及早采用激素治疗。局部晚期但无远处转移的前列腺癌患者（T3～T4期，N0～Nx，M0），如不治疗则进展很快，因此，大多数人患者应及早治疗。
对于大多数明显的局限性前列腺癌患者（低至中度风险），治疗选择比较复杂。大多数预期寿命小于10年者，推荐观察等待，必要时给予姑息性治疗。预期寿命较长者，应在采用治愈性治疗带来的中度不良反应（但后果比较严重，如勃起功能障碍、尿失禁或肠功能紊乱）低风险，及癌症进展至转移或死亡的低风险之间进行权衡。对不能立即作出明确治疗决定的患者应积极监测，并根据情况采用延迟的治愈性治疗。
结 论
现今，人们可以诊断出需要立即治疗的侵袭性前列腺癌患者。这不仅包括晚期或转移性前列腺癌患者，也包括具有侵袭性特征的局限性前列腺癌患者。临床医生面临的主要困难是大量早期诊断的前列腺癌患者中只有一小部分如不治疗将出现疾病进展最终死亡。这样的进展可能是肿瘤在未来发生随机突变的结果，在这种情况下医生作出诊断时，无法将进展缓慢的与侵袭性的肿瘤区别开来。另外，仍未被发现的侵袭性特征标志物也许在病程早期已出现。临床中应通过积极的监测来考虑第一种可能性，而第二种可能性已有许多试验正在对此进行研究。未来一段时间，局限性肿瘤通过手术切除或其他方法进行局部消除、晚期肿瘤进行全身性姑息治疗，这些方法将不会改变。
Lancet 2008; 371: 1710–21
（由凤秋 译）
Department of Urology, Sahlgrenska University Hospital, Gothenburg, Sweden (Prof J E Damber MD, G Aus MD)
Correspondence to: Prof Jan-Erik Damber, Department of Urology, Bruna stråket 11, Sahlgrenska University Hospital, SE-413 45 Gothenburg, Sweden
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（责任编辑 胡玉平）
