结节病并间断恶心、呕吐、腹泻
病例简介
摘自：《内科病例精粹》（主译：吴寿岭），北京大学医学出版社出版
患者女性，57岁。主因间断恶心、呕吐、腹泻数月就诊。虽然患者诉24年前有过呼吸困难、双侧腮腺增大、皮疹和肺部模糊影，但除主诉症状外，近来身体非常健康。24年前曾行支气管肺活检，提示非干酪性肉芽肿，支气管镜取标本经特殊染色和培养均未发现嗜酸菌和真菌，诊断为结节病并给予强的松治疗，患者一直服用强的松直至12年前其症状缓解。
体格检查
T 37.1℃，P 76次／min，R 14次／min，BP 160／90mmHg。一般状况：无呼吸困难。头颅五官：无异常，腮腺正常。胸部：呼吸音清。心脏：无杂音，S1、S2正常。腹部：无脏器肿大。
实验室检查
全血细胞、电解质、肾脏指数：正常。血钙：10.5mEq／L。尿检：正常。
临床经过
胃镜：胃黏膜可见红色、渗出斑块（见下图）。病灶处活检：见下图。
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问题 1
患者症状的病因是什么？如何处理？
答案：
诊断
胃结节病。
讨论
结节病是一种特发性、以肉芽肿性炎症为特征的多系统疾患。虽然结节病多侵犯肺、淋巴结、肝脏、脾，但任何组织均可被侵袭。尽管在经胃镜筛查的结节病患者中10％在胃黏膜上有肉芽肿形成的证据，但胃部受累相对少见。在大多情况下，胃部受累常无症状。
当结节病患者出现胃部受累的症状时，上腹部疼痛是主要表现。疼痛多于餐后发生，疼痛的性质被描述为钝痛、烧灼样或绞痛。也可出现体重下降，在2～3个月内体重可下降20～25kg。患者的腹痛和体重下降与胃淋巴瘤的临床表现相似。由于梗阻或动力减弱引起的恶心、呕吐，或胃肠出血可能是初始的临床表现，如该患者。其他的症状包括烧心、腹部不适和腹泻。
胃部结节病的X线片特征各不相同，黏膜排列不规则，结节样病变，边缘不规则的坚硬斑块，与恶性肿瘤类似。也可发现节段性皮革状胃、幽门窦畸形和黏膜息肉。
胃结节病的诊断依靠胃黏膜活检证实为非干酪性肉芽肿。必须获取适当的组织以除外其他可能的病因，如浸润性肿瘤、非特异肉芽肿组织反应相关性淋巴瘤、克罗恩病、结核病、真菌感染、梅毒和异物肉芽肿。它们可能和结节病组织形态相似，并且需要在适当医疗机构进行诊断性评估。对于只有胃结节病而无多系统受累的患者是很难确诊的。这些患者需要密切观察以除外其他无临床表现的、潜在的导致胃部肉芽肿的疾患。
胃结节病的治疗取决于症状的严重程度和在胃黏膜肉芽肿性反应的范围，可选皮质类固醇进行治疗。那些病情较轻的患者可从抗酸药和胃复安的治疗中获益，羟氯喹或甲氨蝶呤适用于不能耐受强的松或皮质类固醇治疗无效的患者。
该患者的胃镜显示胃黏膜表面呈硬结状、红斑样损害。胃活检标本显示肉芽肿性炎症，符合结节病。考虑到患者结节病的病史和无其他疾患的临床表现，给予了皮质类固醇作为结节病的诊断性治疗。该患者不能耐受强的松，但对羟氯喹反应良好，症状消失。
临床要点
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结节病患者出现恶心、呕吐、厌食、体重下降提示胃结节病的诊断。
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为确定肉芽肿性炎症需除外其他疾病，如胃肿瘤、淋巴瘤和结核病，应做胃镜下胃黏膜活检。
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胃结节病的主要治疗方法是皮质类固醇。对强的松治疗无效或出现不能耐受皮质类固醇的患者给予羟氯喹或甲氨蝶呤可能有效。
（王建军译 刘淑梅校）
参考文献
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Sharma A, Kadakia J, Sharma O. Gastrointestinal sarcoidosis. Sem Respir Med 1992; 13: 442-446.
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American Thoracic Society／European Respiratory Society／World Association of Sarcoidosis and Other Granulomatous Disorders statement on sarcoidosis: Sarcoidosis, vasculitls, and diffuse lung diseases 1999; 16: 149-173.
摘自：《内科病例精粹》（主译：吴寿岭），北京大学医学出版社出版，发行部电话：010-82802611。
本书英文原版Internal Medicine Pearls由爱思唯尔出版(主编: John E. Heffner, Steven A. Sahn; ISBN-10: 1-56053-404-4)。
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