产前出血

最可能的诊断是胎盘早剥。胎盘早剥定义为：正常植入的胎盘过早地从子宫壁分离，导致胎儿分娩前出血。这是产妇死亡的一个重要原因。胎盘早剥的原因常不清楚，可能与异常的胎盘形成有关。胎盘早剥的危险因素包括突然子宫减压、外部创伤、子宫异常、高龄产妇、吸烟和不能解释的孕妇在妊娠中期血清中的甲胎蛋白升高。然而，大多数胎盘早剥找不到原因。出血发生在胎盘的底蜕膜，由于流体静压力和蜕膜血肿的发展，最终导致邻近的胎盘分离。由于子宫因怀孕而处于扩张状态，不能通过收缩胎盘部位的血管这种分娩后预防出血的机制止血。不断扩大的血肿使胎膜撕裂导致阴道出血。然而如果血肿没有到达胎盘的边缘或宫颈，出血可能是完全或部分隐匿的。因此，可见到的出血本身并不能提示真正的出血程度。血肿可能使血液流进羊膜腔，导致破水时有血性羊水流出。另外，出血和血肿可发生在子宫肌层，导致所谓的“库弗莱尔子宫”，这会引起持续的子宫收缩，从而危及妊娠和胎儿，还可能引起产后子宫乏力，从而导致严重的产后出血。

胎盘早剥的重要鉴别诊断是前置胎盘，其是妊娠晚期出血的另一个主要原因。前置胎盘引起的出血是由于植入段较低或宫颈扩张造成子宫下段胎盘分离。通常在妊娠最后3个月出现少量无痛性出血，但是发生严重出血常与分娩有关。这种情况特征性临床表现是无痛的、少量的阴道出血，常可自行停止。严重前置胎盘是禁止从阴道分娩的，需要行剖宫产术。因为胎盘在子宫下段，通常伴先露异常和不稳定。采用保守方法治疗前常应用超声确定胎盘部位。子宫下段形成可致胎盘“移”离宫颈，因此轻度前置胎盘可采用保守疗法。

孕妇和胎儿的危险是什么？

首先应评估失血量。虽然监测阴道出血程度很有用，必须受到重视，但如上所述，出血可为部分或完全隐匿（图1），故监测脉搏、血压、尿量（要求留置尿管）及中心静脉压是很重要的。还应注意观察孕妇是否存在任何临床休克和子宫活动异常的证据。此外，还要评估是否存在因子宫内出血引起的子宫增大。另外，应采血以进行凝血筛查、全血细胞计数及交叉配血，并准备至少4个单位的血液。检测尿素氮及电解质也很有用。应使用胎心宫缩图评估胎儿情况，通过超声检查判断胎儿活力。超声检查对于除外前置胎盘很有用。前置胎盘是胎盘早剥的一个重要鉴别诊断，但二者可同时存在，前置胎盘可在超过10%的胎盘早剥患者中发生。通过超声检查可确定胎盘后的较大的血凝块，不过这并不是可靠的诊断技术。处理这类情况的要点是尽快建立好静脉通路，最好在先露部分埋入两个大口径静脉套管以利快速复苏时静脉输入血液或血浆扩容液体。应该注意的是右旋糖酐在这种情况下不能应用，它可能引起过敏反应，对胎儿造成损害。此类病例病情常进展迅速，会产生极严重后果，需请经验丰富的产科医生、血液科医生及麻醉科医生共同参与疾病治疗。

图1   隐性和显性胎盘剥离

入院1 h后孕妇的状况基本上没有变化。她处于心动过速的边缘，血压还满意，子宫收缩3次/10 min，比较温和。胎心宫缩图显示适度的逐搏动态变化，胎动没有因宫缩而减慢。凝血试验结果回示：血红蛋白8.4 g/dl，血小板105×10⁹/L，纤维蛋白原2.2 g/L，活化部分凝血活酶时间(aPTT)48 s，凝血酶原时间（PT）14 s，纤维蛋白降解产物2.1 mg/ml。根据这些结果讨论下一步治疗措施。

这些结果显示血红蛋白减少，纤维蛋白原减少，纤维蛋白原降解产物增加。值得注意的是妊娠期纤维蛋白原通常显著增多，此数值表明纤维蛋白原消耗显著增加。PT和aPTT处于临界值。必须对其进行进一步监测，因为严重的止血问题将会导致PT、aPTT恶化和更多的纤维蛋白原消耗。处理这个问题最好是有效的分娩以避免更多的血液丢失和凝血功能衰竭。然而，可能需要应用如输注新鲜冰冻血浆等血液制品治疗。血小板悬液输注必须是在血小板计数小于105×10⁹/L时才能应用，还有在剖宫产或自发出血时应用。

当患者持续宫缩并且有明显的胎盘剥离，应立即到手术室在没有麻醉的情况下进行检查。手术室应做好剖宫产手术的准备，一旦诊断出现或合并前置胎盘，或者发生胎儿宫内窘迫，应该立即进行手术（图2）。

图2   因胎儿宫内窘迫行急诊分娩后显示大面积的胎盘剥离，可见大血块黏附在胎盘胎侧壁。

羊膜切开术常可用于加快产程，但可能更重要的是可，通过连接胎儿头皮电极以较准确的了解胎儿的情况，也可以评估新鲜胎粪。如果存在胎儿宫内窘迫，应立即行剖宫产术，诊断到分娩的时间与围生期死亡率是密切相关的。然而，当没有胎儿窘迫，应允许进行分娩，其进程常极快。如需要可应用催产素来加快产程。特别要注意此类孕妇常在产后面对的产后出血的风险。经阴道分娩应该预测到可能出现胎儿子宫内死亡。