深静脉血栓伴新发下肢骨折

虽然创伤患者最好使用低分子肝素治疗，但该患者具有深静脉血栓复发和肺栓塞的高风险，因外科手术时必须逆转其抗凝状态。

讨论

鉴于本例患者既往有深静脉血栓病史，多发下肢骨折，在未来数周内将需制动，因此具有新发静脉血栓的高风险。目前主要问题是：患者1个月前有深静脉血栓病史，且需要6个月的足量抗凝治疗，患者下肢骨折拟行手术，但却无法接受充分的抗凝治疗，且不能耐受手术。放置下腔静脉过滤器可以防止下肢静脉血栓进入肺脏成为肺栓子。对于本例患者，可选低分子肝素或者华法林作为标准的预防深静脉血栓的治疗措施。从技术上，难以使用间断的气囊压迫（禁忌）。

当外科医生认为安全时，患者可以恢复抗凝治疗。如果患者血小板计数低于正常，则极易引起出血。血小板减少的原因可能与治疗患者深静脉血栓时应用肝素有关，所以目前无论是普通肝素还是低分子肝素对于本例患者都是禁忌的。有时血小板可以因继发凝集出现假性下降（假性血小板减少症）。通过外周血涂片检查或使用枸橼酸钠管内采血重复血小板计数，可以确定是否存在假性血小板减少。没有任何病史提示患者具有出血体质，而且不存在原发性血小板减少性紫癜或播散性血管内凝血的可能性。因为放置过滤器或行矫形术之前需降低患者的国际标准化比率，故治疗上有很大困难。尽管输入新鲜血浆及维生素K可增加凝血的危险，但放置下腔静脉过滤器前国际标准化比率必需降至可以耐受的水平（＜1.5）。因为维生素K药效较长，该药使用后很难在术后提升国际标准化比率，故应使用新鲜冷冻血浆。输注血小板有助于手术中止血。虽然只要血小板计数＞5.0×10⁴／μl，手术中大出血的可能性不大。但通常，血小板计数至少在1.0×10⁵／μl才能保证在大手术中充分止血。

因本例患者放置子下腔静脉过滤器，故围手术期可以逆转抗凝状态。术后24h，抗凝治疗重新开始。该患者的国际标准化比率近4天无明显变化。

临床要点

1. 对于创伤患者，如无禁忌证，低分子肝素是预防性治疗的首选药物。
2. 肝素诱导的血小板下降通常发生在患者出院之后。
3. 如患者出血严重，则需要机械方法止血。
4. 深静脉血栓患者常需要足量的抗凝治疗，但如果有抗凝治疗的禁忌证，则应放置下腔静脉过滤器。

    

   （郑玉荣译  曹玉香校） 

1. Lundberg GD: Practice parameter for the use of fresh-frozen plasma, cryoprecipitate, and platelets. JAMA 271: 777-781, 1994.
2. Gerts WH, Heit JA, Claggett GP, et al: Prevention of venous thromboembolism. Chest 119: 132S-175S, 2001.