症状性颈内动脉闭塞自发再通——《北美临床系列》病例

讨论

目前关于颈内动脉闭塞发病机制的研究很少。冠状动脉血栓性闭塞已有详细的描述，通常认为是不稳定性动脉粥样化斑块破裂或内皮损害所致^[1]。这种不稳定性冠状动脉斑块的特点是由胞外脂质或坏死的细胞组织组成较大的核心，外面有一薄纤维层覆盖^[2]。尚不清楚是否可通过冠状动脉斑块不稳定性的例子来认识颈动脉斑块，但可能存在一定的相关性。

1969年，Fieschi 和 Bozzao报告了1例颈内动脉末端闭塞的患者，3周后复查脑血管造影，结果显示闭塞“消失”^[3]。另有一项临床病理学研究对14例致命性颈内动脉闭塞患者进行了尸检，结果显示在7例颈动脉窦闭塞病例中有6例的血栓都附着在形成溃疡的不稳定性动脉粥样化斑块上，部分病例还伴有同侧虹吸管闭塞。研究者估计没有形成血栓的潜在斑块导致了50%～95%的血管狭窄，这提示了血管自发再通的可能性^[4]。急性斑块内出血可导致斑块所处部位的暂时闭塞，经过短短数日即可出现再通。

此前有关颈内动脉闭塞自发再通的发生率的报告大多为无对照组的研究报告。所报告的发生率在17%～67%之间不等，并且初次闭塞与复查血管造影之间间隔的时间越长，自发再通的发生率就越高^[5]。尚无法明确界定从闭塞到自发再通所需的时间。有报告称发病后1～2h内即可出现自发再通^[3]。

CT血管造影术(CTA)是一种快捷、安全且微创的检查技术，对于重度颈动脉狭窄和闭塞的诊断，敏感性和特异性均较高^[6]。尤其是对于多普勒超声发现了明显的颈动脉分叉处闭塞的患者的随访检查，CTA在区分微细颈内动脉残腔(“线样征”)与真正的完全闭塞方面也很敏感。有人会说，最初出现症状时就进行CT血管造影可能会发现重度狭窄，之前MRA和颈动脉超声检查所发现的可能是假闭塞。但即便出现了症状的颈动脉实际上是存在重度狭窄而非闭塞，根据梗死区域的大小也可能需要将颈动脉血管再通术推迟到数周后再进行。

目前对于颈动脉接近闭塞的治疗尚存争议。有人主张采用急诊颈动脉内膜切除术，但有的却认为血管再通术有一定风险，应慎用。前瞻性北美症状性颈动脉狭窄内膜切除试验(NASCET)显示，在颈动脉高度狭窄患者中，狭窄程度越重，卒中风险越大，因此颈动脉接近闭塞的患者可能风险最大。对NASCET中颈内动脉接近闭塞的患者亚组(3,024例患者中的7.6%)进行分析。颈内动脉接近闭塞定义为狭窄超过95%，但几乎所有部位都建立了明显的侧枝循环供血给相应区域。70%～94% 狭窄组仅1/3的患者建立了颅内侧枝循环。在NASCET中，接近闭塞并没有增加围手术期风险，仍在6.3% 左右^[7]。在接受了临床治疗的患者中，90%～94%狭窄组的1年卒中风险为35.1%，但接近闭塞组仅为11.1%。2年绝对风险降低7.9%。与90%～94%狭窄组相比，这是接近闭塞组的潜在优势之一；与70%～89%狭窄组相比也有类似的优势。有人假设接近闭塞患者的卒中风险之所以下降，是因为接近闭塞的动脉腔直径使腔内压力明显降低，因此所形成的血栓游走至远端的可能性很小^[7]。

尚不清楚是否可将NASCET中颈内动脉接近闭塞患者亚组的结果外推至既往颈内动脉闭塞伴自发再通的患者。支持行颈动脉血管再通术的理由是该患者的年卒中风险大约为11.1%，并且其左半球仍有相当大一部分的功能尚佳，将来仍有卒中的风险。此外，该患者颅内有充足的侧枝血流，这会降低出现并发症的风险，如高灌注综合征。尽管患者年龄偏大，但作者认为其将来出现卒中的风险是明显存在的，因此行血管再通术应该是利大于弊的(图5)。

图5 颈动脉血管成形与支架植入术术前(A)与术后(B)。

参考文献

1.     Davies MJ, Richardson PD, Woolf N, et al. Risk of thrombosis in human atherosclerotic plaques: role of extracellular lipid, macrophage and smooth muscle content. Br Heart J 1993;69:377–81.

2.     Fuster V, Badimon L, Badimon JJ, et al. The pathogenesis of acute coronary artery disease and acute coronary syndromes. N Engl J Med 1992;326:242–50.

3.     Fieschi L,BozzaoL. Transient embolic occlusions of the middle cerebral and internal carotid arteries in cerebral apoplexy. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1969;32:236–40.

4.     Lammie GA, Sandercock PAG, Dennis MS. Recently occluded intracranial and extracranial carotid arteries. Relevance of the unstable atherosclerotic plaque. Stroke 1999;30:1319–25.

5.     Yamaguchi T, Minematsu K, Choki J-I, Ikeda M. Clinical and neuroradiological analysis of thrombotic and embolic cerebral infarction. Jpn Circ J 1984;48:50–8.

6.     Anderson GB, Ashforth R, Steinke DE, Ferdinandy R, Rindlay JM. CT angiography for the detection and characterization of carotid artery bifurcation disease. Stroke 2000;31:2168–74.

7.     Morgenstern LB, Fox AJ, Sharpe BL, Eliasziw M, Barnett HJM, Grotta JC, for the North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET) Group. The risks and benefits of carotid endarterectomy in patients with near occlusion in the carotid artery. Neu­rology 1997;48:911–5.

本书英文原版Neurologic Clinics：Neurology Case Studies 由爱思唯尔出版(主编: Randolph W. Evans, MD; ISBN-10: 0-733-8619; neurologic.theclinics.com)。