男性乳房增大、睾丸肿块

睾丸间质细胞瘤。

讨论

男子女性型乳房是由于雌激素与雄激素浓度对乳腺组织作用失衡所致。这种不平衡可能源于游离雌激素水平增加，雌激素水平绝对增加，内源性游离雄激素浓度降低，雄激素受体缺乏，与雌激素受体结合的介质缺乏。患者表现为血清雌二醇升高和睾酮浓度的轻度降低。这种情况可见于服用有外源性雌激素、分泌雌激素的睾丸或肾上腺肿瘤、原发性性腺功能减退伴过多促性腺激素刺激的睾丸间质细胞，过量雄激素转化为雌激素的疾病，比如肥胖、甲亢或肝脏疾病。雌二醇升高、睾酮降低及肾上腺硫酸-DHEA雄激素正常，结合左侧睾丸低回声团块提示该患者有分泌雌二醇的肿瘤。

近95%的睾丸肿瘤为胚胎细胞瘤，而且这些肿瘤含有分泌hCG滋养层成分，与男子女性型乳房有关。hCG的生化特性与黄体激素相似，刺激正常的睾丸间质细胞分泌睾酮和雌二醇。hCG浓度增高时，雌二醇的浓度远高于前者的浓度，而且滋养层细胞瘤增加胎盘型芳香酶的活性，结果使雄激素向雌激素转化增加。因此，睾酮过多地转化为雌二醇，雄烷二酮过多地转化为雌酮。雌激素与雄激素不平衡导致男子女性型乳房增大。因血清中测不到其hCG浓度，故该患者没有引起男子女性型乳房增大的生殖细胞瘤。另外，许多生殖细胞瘤可分泌α甲胎蛋白，该患者也未检测到α甲胎蛋白。

在所有肿瘤中，睾丸间质细胞瘤所占比例＜2%，其中90%为良性，10%为恶性，平均生存年限为4年。20%～30%的睾丸间质细胞瘤有男子女性型乳房增大，性欲减低，勃起功能障碍。间质细胞含有芳香酶活性可将睾酮转化为雌二醇。睾丸内的高雌二醇浓度通过对类固醇合成酶的直接作用以及通过抑制脑垂体黄体生成素分泌的间接作用抑制睾酮的生物合成，这降低了营养激素对睾丸的营养作用。因此，健侧睾丸可能呈现某种程度的萎缩。因为间质细胞可能很小且不能触及，故对雌二醇升高及LH 受抑（排除原发性性腺功能减退引起的雌二醇升高）的所有男性均都应做睾丸超声检查。睾丸超声检查对于小的肿瘤非常敏感。

大细胞钙化的滋养细胞瘤是一种罕见的睾丸肿瘤，可与男子女性型乳房有关，表现与间质细胞瘤相类似，这与芳香酶活性增强有关。虽然这些肿瘤是散发的，但常与一些复杂的综合征有关，包括Peutz-Jeghers综合征（胃肠多发息肉及唇斑）及Carney综合征（心房黏液瘤、皮肤色素沉着及肾上腺结节）。

间质细胞瘤的治疗应选择睾丸切除。睾丸切除可使血清雌二醇及睾酮浓度恢复正常，恢复适当的精子生成，恢复降低的性欲及勃起功能障碍。男子女性型乳房是否消退取决于其存在时间的长短。3个月或少于3个月的男子女性型乳房在组织学上表现为色红，有明显的乳腺上皮细胞增生、基质水肿及其基质周围细胞浸润。在此期间纠正雌激素-雄激素的不平衡，一般可使男子女性型乳房消退。然而，男子女性型乳房存在12个月或更长时通常进入纤维化阶段，伴基质组织的导管扩张及上皮细胞增生的减少，在此阶段，雌-雄激素平衡的正常化不可能使乳房明显缩小。虽然药物治疗如抗雄激素药（如他莫替芬）或芳香酶抑制剂（如阿那曲唑）可以在疾病进展阶段使男子女性型乳房消退，但进入纤维化阶段，药物是不可能起作用的，在这种情况下，只有选择乳房缩形术。

该患者接受了患侧全睾丸切除术，将睾丸二等份切开，切面显示边界清楚的黄褐色病变。组织学检查显示含有大量Reinke晶体的间质细胞瘤。虽然偶见有丝分裂，但无血管浸润的证据，而且骨盆CT检查无腹膜后淋巴结肿大。术后6周，患者血睾酮上升至850ng/dl，雌二醇降至26pg/ml，LH上升至5mIU/ml，FSH升至4.5mIU/ml。患者乳房及乳头疼痛完全消失，双侧男子女性型乳房缩小至1.5cm，勃起功能恢复正常。

临床要点

1. 男子女性型乳房患者，血清雌二醇升高，睾酮降低伴黄体生成素正常，提示睾丸间质或肾上腺肿瘤，也可能是肝、肾或甲状腺疾病。
2. 对雌二醇增高、睾酮降低及促性腺激素正常的患者，即使未触摸到睾丸肿块，也应做超声检查。
3. 如男子女性型乳房存在时间达一年或以上，由于纤维化，即使去除或纠正了雌激素-雄激素失衡的病因或使用抗雌激素或芳香酶抑制剂药物，其乳房也不能恢复正常。
4. 男子女性型乳房与人绒毛膜促性腺激素浓度增高有关。

（刘秀荣译  刘俊江校）

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本书英文原版Internal Medicine Pearls, 2nd Edition由爱思唯尔出版(主编: John E. Heffner, Steven A. Sahn; ISBN-13: 978-1-56053-404-4)。