立即登录 | 免费注册
全部学科 | 内科学 | 心血管病学 | 内分泌学与糖尿病 | 神经病学 | 消化病学 | 呼吸病学 | 肿瘤学 | 妇产科学 | 骨科学
疾病中心： 高血压 | 冠心病 | 心力衰竭 | 心律失常 | 脂肪性肝病 | 糖尿病 | 卒中 | 慢性阻塞性肺病 | 子宫内膜异位症 | 乳腺癌 | 肺癌 | 结直肠癌 | 器官移植
Loading
当前位置：病案室 > 病例分析内容

乏力1月余——上海中山医院病例

难易度：难   |   打印| 推荐给好友
作者：   |    来源：

上一篇： 慢性阻塞性肺疾病患者食管切除术后发热
下一篇： 胆囊切除术后出现胸痛伴心电图改变
病例简介

复旦大学附属中山医院消化科  涂传涛  王吉耀
 
患者，女性，39岁，因 “乏力1月余” 于2007年10月11日入院。患者入院前1月起无明显又因出现乏力和纳差，伴口干不适及恶心，无呕吐，无发热、腹胀、腹泻、皮疹关节痛及口腔溃疡等。在当地医院就医，查肝功能示：总胆红素（TB）：14.5μmol/L，A/G：45/25g/L，ALT/ AST：116/152U/L；ALP/ γ-GT ：152/375U/L；免疫球蛋白示：IgG 21.16g/L，IgM 2.25g/L，IgA 1.73g/L；肝炎病毒标志物（包括甲、乙、丙、戊型肝炎）均阴性；腹部彩色超声示肝区光点略粗，脾肿大，余未见异常；当地予保肝治疗肝酶无明显下降。为进一步诊治来我院。既往史：无特殊，否认特殊药物使用史及大量饮酒史，无病毒性肝炎史；无家族遗传性疾病史。发病以来无明显体重改变，大小便正常。
 
体格检查
 
一般情况尚好，全身皮肤黏膜无瘀点、瘀斑及蜘蛛痣，肝掌（－），浅表淋巴结未触及，心肺检查（－）。腹部平软，未见腹壁静脉曲张，无压痛及反跳痛，未触及异常包块，肝脾肋下未触及肿大，移动性浊音（－）。双下肢不肿。
 
辅助检查及结果
 
血常规、凝血功能正常，红细胞沉降率20mm/h；总胆红素：22.0μmol/L；结合胆红素：11.3μmol/L；白蛋白46g/L，球蛋白：36g/L；ALT：102U/L；AST：123U/L；ALP：435U/L；γ-GT：676U/L；总胆汁酸：26.5μmol/L；IgG 6.87g/L，IgM 4.25g/L，IgA 2.11g/L；蛋白电泳γ 21.9%；肝炎病毒标志物（-），肿瘤标志物（-）；ANA：浆颗粒1:1000/核点1:1000；AT-AMA-M2 +；AMA +。ANCA（-）。入院后并作肝穿刺病理检查结果如图所示。
 
点击看大图
 
点击看大图
 
点击看大图
 
肝组织HE染色（´200），A示界面性肝炎（Interface hepatitis），汇管区大量单核细胞及浆细胞浸润至肝小叶（攻击肝细胞），破坏肝界板；B示肝细胞形成玫瑰花环样（rosette）结构；C示胆管损伤与数量减少


关键词:

问题 1 :  简述该患者的诊断思路。
问题 2 :  肝穿刺活检在诊断与治疗中的意义何在？
问题 3 :  该患者是否需要免疫抑制剂治疗？

请登录后发表评论, 点击此处登录。
问题 1  简述该患者的诊断思路。

答案：

该患者就是一个典型的“肝功能异常”待查病例，结合病史及实验室检查，能排除病毒性肝炎、酒精性肝病、药物性肝损伤、非酒精性脂肪性肝病及胆道梗阻性疾病所致的肝功能异常等常见病因。鉴于ALP和g-GT升高，自身抗体AMA阳性，原发性胆汁性肝硬化(primary biliary cirrhosis, PBC)诊断基本确定。但患者转氨酶（ALT/AST）和IgG升高明显，且ANA阳性，提示可能同时重叠自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis, AIH）可能，需要进一步检查确诊。
问题 2  肝穿刺活检在诊断与治疗中的意义何在？

答案：

对该患者PBC诊断易于确定，就诊断PBC而言并非需要肝穿刺活检；考虑该患者可能重叠AIH，必须肝穿刺活检才能确诊。同时，肝组织学检查对决定是否需要免疫抑制剂治疗至关重要。
问题 3  该患者是否需要免疫抑制剂治疗？

答案：
通常情况下，组织学检查发现界面性肝炎，无论有无肝纤维化或肝硬化均应给予免疫抑制剂治疗。需要强调的是转氨酶和g球蛋白升高程度并非与肝组织损伤严重程度相一致，因此，他们对决定是否进行治疗帮助不大。该患者诊断PBC/AIH重叠综合征，组织学检查发现界面性肝炎及肝纤维化，且转氨酶及g球蛋白升高，故有免疫抑制剂治疗指针。 
 
最终诊断
 
PBC/AIH重叠综合征
 
处理方案
 
住院期间：异甘草酸镁注射液（天晴甘美）和多烯磷脂酰胆碱（易善复）静脉保肝治疗；优思弗0.25g，每日2次，口服；肝穿后加用泼尼松（强的松）片 20mg，每日2次，口服。
 
出院后：甘草酸二铵肠溶胶囊（甘平） 3片，每日3次，口服逐渐减量停药；熊去氧胆酸（优思弗）0.25g，每日2次，口服持续治疗；泼尼松口服，并规则减量，至2008年2月左右停用激素治疗。出院后定期复查肝功能，胆红素一直正常，ALT/AST/ ALP逐渐恢复至正常；g-GT较前下降，维持在100～200U/L。
 
讨论
 
随着对自身免疫性肝病认识的加深，近年来国内原发性胆汁性肝硬化(PBC)和自身免疫性肝炎（AIH）的病例报道增多，发病率有增加的趋势。PBC和AIH在临床症状、生化指标和组织学表现方面有所不同而易于鉴别。然而，文献报道5％的AIH和19％的PBC患者存在疾病的相互重叠现象，即所谓的重叠综合征（overlap syndrome）[1,2]。PBC/AIH重叠综合征是指在同一时间段或病程中具备PBC和AIH两种疾病的临床表现、血清学及组织学特征。
 
PBC的诊断可依据美国肝病学会提出的诊断标准。AIH的诊断依据国际AIH协作组（The International Autoimmune Hepatitis Group，IAHG）推荐的评分系统进行诊断[3]。然而，对于PBC-AIH诊断尚无一致的标准。按照Czaja A报道确诊PBC或AIH的患者，若IAHG积分超过10分且AMA阳性，即可确诊PBC-AIH重叠综合征[4]，该患者符合PBC-AIH重叠综合征。就组织学而言，该患者如A图所示存在界面性肝炎（＋3分）、肝细胞玫瑰花环样结构（B图，＋1分）、胆管损伤（C图，—1分）。
 
此外，欧洲学者提出的诊断标准为：既要符合PBC诊断指标的2或3条（①ALP>2ULN或g-GT>5ULN；②AMA阳性；③胆管炎症），同时又要符合AIH的2或3条（①ALT>5ULN；②免疫球蛋白IgG>2ULN或ASMA阳性；③组织学改变：汇管区和汇管周围淋巴浆细胞浸润，中－重度界面性肝炎）[3,5,6]，然而，此诊断标准过于武断，其诊断的准确性与敏感性还有待于证实[1]，此诊断标准过未被广泛采纳。据此标准，国内患者也很难满足，主要因为转氨酶升高的幅度和IgG水平很难达标，这可能是我国患者的特征有别于国外的特点之一。
 
PBC-AIH重叠综合征的治疗仍是临床难点，尚缺乏一些RCT对照研究。文献报道肾上腺糖皮质激素对PBC-AIH重叠综合征治疗有效性还存在争议，有研究认为AMA阳性的患者对皮质激素敏感。最近一项报道认为糖皮质激素加用UDCA治疗效果较好。也有报道首先应用UDCA治疗（每日13～15mg/kg），治疗无良好应答的推荐加用肾上腺糖皮质激素[7]。之所以将PBC-AIH重叠综合征与PBC区分开来，考虑到两者的预后不同[8]，治疗的方式有所不同。
 
病例总结
 
该病例是1例典型的自身免疫性肝病，难度中等。讨论目的在于加深对该病的认识，了解诊断思路与处理要点。强调肝穿刺活检对此类患者的诊断与治疗中具有重要意义。
 
参考文献
 
1.         Ben-Ari Z, Czaja AJ. Autoimmune hepatitis and its variant syndromes. Gut,2001, 49:589
2.          Czaja A. Frequency and nature of the variant syndromes of autoimmune liver disease [J]. Hepatology, 1998, 28:360
3.          Czaja AJ, Freese DK. American Association for the Study of Liver Disease. Diagnosis and treatment of autoimmune hepatitis. Hepatology,2002,36:479-497.
4.         Czaja A. Frequency and nature of the variant syndromes of autoimmune liver disease. Hepatology,1998,28:360-365.
5.         Czaja AJ. Overlap syndrome of primary biliary cirrhosis and autoimmune hepatitis: A foray across diagnostic boundaries. J Hepatol, 2006, 44:251
6.         Beuers U. Hepatic overlap syndromes . J Hepatol, 2005, 42:S93   
7.          Beuers U, Rust C. Overlap Syndromes. Semin Liver Dis,2005,25:311
8.         Silveira MG, Talwalkar JA, Angulo P, et al. Overlap of autoimmune hepatitis and primary biliary cirrhosis: long-term outcomes. Am J Gastroenterol. 2007;102:1244-1250.
 
 
作者简介：
 
 
王吉耀，内科学教授、博士生及博士后导师。曾任中山医院内科教研室主任、消化科主任。现任复旦大学上海医学院内科学系主任、复旦大学临床流行病学培训中心/循证医学中心主任、中华医学会临床流行病学会主任委员、中华医学会消化学会委员兼肝胆协作组副组长、中国临床流行病学工作网主席、中国医师协会循证医学专业委员会副主任委员、INCLEN执委会委员、美国消化学会资深委员（AGAF）、美国肝病学会会员及“Frontiers of Medicine in China”、复旦大学学报(医学版)、“胃肠病和肝病学”三本杂志副主编、“J Digestive diseases” 、“Journal of Gastroenterology & Hepatology” 、中华消化杂志、中国循证医学等杂志编委。长期从事胃肠病及肝病的临床和研究。发表论文200多篇，SCI收录20余篇。研究成果获国家级和省部级以上科技进步奖10项, 其中幽门螺杆菌课题获2007年国家科技进步二等奖（第二完成人），肝纤维化研究课题分别获2008年上海市医学科技一等奖、教育部科技进步二等奖、中华医学科技三等奖、上海市科技进步三等奖（第一完成人）。授予发明专利一项（第一完成人）。主编七年制规划教材“内科学”（2005年获全国优秀教材一等奖）和全国十五规划教材7/8年制“内科学”（2008年获上海市优秀教材一等奖）。负责的“内科学”列入国家级首批精品课程。曾先后获得上海市三八红旗手、上海市优秀教育工作者、上海市高校教学名师、上海市高尚医德奖等荣誉。
 
 
涂传涛，医学博士，主治医师。1995年毕业于南京铁道医学院（现东南大学医学院）临床医学系，获学士学位；2000～2005在复旦大学附属中山医院消化内科攻读硕－博连读研究生，师从我国著名的胃肠病与肝病学专家王吉耀教授。毕业后在中山医院消化科从事临床与科研工作。主功方向是肝病的基础与临床，具有丰富的临床经验。在国内外专业杂志上发表论文20余篇，参加多部专著的编写：如《消化系疾病的诊断与鉴别诊断学》（副主编）、《慢性肝病》、《现代肝病诊断与治疗》等。获2008年上海市医学科技一等奖（第五完成人）、教育部科技进步二等奖、中华医学科技三等奖、上海市科技进步三等奖（第七完成人）。
相关文章

关注糖尿病，聚焦GLP-1！案例征集大赛
时间：2011-3~~2011-11
由中国医师协会主办、礼来国际贸易（上海）有限公司协办、爱思唯尔国际出版集团承办的“精彩案例我分享——关注糖尿病•聚焦GLP-1”案例征集活动将于2011年3月~ 11月在全国范围隆重展开。

关注青光眼患者， 让世界更明亮！
时间：2011-4~~2011-12
《中华眼科杂志》发起，辉瑞制药资助，旨在交流青光眼治疗理念，分享国内抗青光眼药物固定联合治疗经验的病例交流活动.

聚焦哮喘和COPD联合制剂治疗
时间：2010-12~~2011-12
哮喘和慢性阻塞性肺疾病（COPD）是常见、多发的气道炎症性疾病，这类疾病严重影响患者的生活质量。我们特别组织了该类案例征集活动，奖品丰厚，快来参与！

中国选择 达标看我
时间：2011-9~~2012-9
本次活动对典型病例以分享的形式总结临床经验，通过跨专科、多层次的学术交流，对降压治疗方案、疗效进行解析与点评。

 

慢性心衰诊治：规范中求突破
黄峻
2012-2-1
南京医科大学第一附属医院
房颤治疗：手段渐趋丰富 新型治疗药物不断涌现 非药物治疗备受关注
马长生
2012-2-1
首都医科大学附属北京安贞医院
注重老年人群特征 优化管理

刘梅林
2012-2-1
北京大学第一医院老年内科

 
1. 医学英语学习 99位
2. 科研人生 32位
3. 文献检索 31位
4. 索取付费全文 25位
5. 柳叶刀 20位
6. 心血管 20位
7. 外语沙龙 13位
8. 新英格兰医学杂志 10位
9. 爱唯医学网官方小组 9位
10. 计算机医学应用 8位
1. SCI投稿--初级入门 内容：18
2. PPT技巧 内容：15
3. 2010年肺癌治疗领域十大... 内容：12
4. NCFS申请标书写作规范和... 内容：11
5. 医学教育中的人文回归 内容：10
6. 肿瘤科医生必看十大合剂 内容：10
7. 住院病历的英汉对照 内容：9
8. Word 使用技巧 内容：9
9. 中华医学会系列杂志一览表 内容：9
10. 如何写好SCI论文的英文摘... 内容：9