——访中华医学会内分泌学分会主任委员宁光教授
本报见习记者 彭贤文
上海交通大学医学院附属瑞金医院内分泌科几十年来一直致力于原发性醛固酮增多症（简称原醛症）诊治的研究，曾于1957年诊断和治疗了国内第一例原发性醛固酮增多症并且于1988年获国家科学技术进步二等奖。本报记者就原醛症诊治的最新进展采访了中华医学会内分泌学分会主任委员、上海交通大学医学院附属瑞金医院宁光教授。
原醛症并不罕见且危害严重
宁教授指出，以前认为原醛症是一种罕见的肾上腺疾病，在高血压人群中的患病率小于1%~2%。然而Lorena等对609例高血压患者的筛查研究表明，在1、2和3级高血压患者中，原醛症的发病率分别达1.99%、8.02%和13.2%。原发性醛固酮增多症高血压发病率（PAPY）研究显示，新确诊高血压患者的原醛症患病率为11.2%。多个地区的调查表明，难治性高血压患者的原醛症患病率更高，为17%~23%。但目前，我国尚无原醛症在高血压人群中的流行病学研究资料。
近年研究显示，醛固酮过多是导致心肌肥厚、心力衰竭和肾功能受损的重要危险因素。与原发性高血压患者相比，原醛症患者的心肾等高血压靶器官的损害更为严重，因而早期诊断此类患者至关重要。
ARR是目前最常用的筛查指标
宁教授指出，作为原醛症最常用的筛查指标，血浆醛固酮与肾素活性比值（ARR）已被广泛用于临床。在门诊开展随机ARR测定，可显著提高该病的检出率，早期诊断和治疗。但不同中心所制定的ARR切点差异较大，一般在20~100。瑞金医院对原醛症患者的回顾性分析后发现，将ARR切点定为30时，具有较高的特异性和敏感性。由于ARR受年龄、饮食、体位、血钾等因素影响，因此在进行测定前，需纠正患者的血钾水平并排除药物等干扰因素。
低钾血症曾被认为是原醛症最典型的临床表现之一，但最近的研究表明，原醛症患者低钾血症的发生率仅为9%~17%。因此，由于敏感性和特异性较低，低钾血症已不能作为筛查原醛症的良好指标。
ARR阳性患者仍需进一步确诊试验
ARR阳性不能确诊原醛症。宁教授指出，2008年，由欧洲内分泌学会、欧洲高血压学会、国际高血压学会和日本高血压学会共同组织制订的《原发性醛固酮增多症临床诊疗指南》指出，所有ARR阳性患者需选择生理盐水试验、口服高钠负荷试验、氟氢可的松抑制试验或卡托普利试验中的任何一项以确诊或排除原醛症。此4项试验各有优缺点，临床上应根据患者基本情况进行选择。
临床比较常用的检验方法是生理盐水试验。瑞金医院的张炜等以5 ng/dl作为醛固酮浓度切点对原醛症患者进行的回顾性研究显示，该试验确诊原醛症的敏感性和特异性分别达95.4%和93.9%。但由于生理盐水试验可导致血容量急剧增加，从而诱发高血压危象及心力衰竭，因此不应对有血压控制困难、心功能不全及低钾血症的患者进行此项检查。口服高钠负荷试验及氟氢可的松抑制试验由于操作繁琐，准备时间较长，目前国内开展较少。此外还有卡托普利试验，操作简单、安全性较高，但有文献报道称此试验存在一定假阴性，部分患者的醛固酮水平可被抑制。
双侧肾上腺静脉采血为分型诊断的金标准
宁教授认为原醛症确诊后还需要分型诊断，原醛症通常分为5型，即醛固酮腺瘤、特发性醛固酮增多症（简称特醛症）、原发性肾上腺皮质增生（简称单侧肾上腺增生）、糖皮质激素可抑制性原醛和分泌醛固酮的肾上腺皮质癌。
对原醛症患者进行分型诊断既是临床难点，亦影响治疗方案的选择。临床医生需结合患者的生化指标、影像学表现及双侧肾上腺静脉采血（AVS）结果进行综合分析。
瑞金医院在国内首先开展了AVS（目前公认的原醛症分型诊断“金标准”），截至目前，共完成300余例，成功率和术后病理符合率分别达95%和90%。将75例原醛症患者的AVS结果及立卧位试验结果与手术结果比对后显示，立卧位试验的醛固酮腺瘤和特醛症诊断符合率分别为64.3%和29.8%，均显著低于AVS。
原醛症的治疗策略
宁教授称，对大部分醛固酮腺瘤患者进行单侧肾上腺全切可获得较好疗效，但对于不愿手术或存在手术禁忌证的患者可选择药物治疗。
特醛症患者首选的治疗方案应为口服醛固酮受体拮抗剂安体舒通。由于其可致与剂量相关的不良反应，患者顺应性差，所以用小剂量安体舒通联合其他降压药物控制血钾、血压，是值得进一步探讨和验证的治疗方案。
——引自《医师报》
