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陆舜：2009年肺癌新分期应用的评价

2009-12-02
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上海交通大学附属胸科医院   陆舜

新版非小细胞肺癌TNM分期
 
T分期的修订：通过对资料完整的67 725例NSCLC原发肿瘤因素对长期生存率影响的分析，将T1分为T1a（≤2 cm）、T1b（＞2 cm，≤3 cm）；将T2分为T2a（＞3 cm，≤5 cm）、T2b（＞5 cm，≤7 cm）；肿瘤>7 cm由原来的T2归为T3。原发肿瘤同一肺叶出现其他癌结节由原来的T4归为T3；原发肿瘤同侧胸腔内不同肺叶出现癌结节由原来的M1归为T4；胸膜播散（恶性胸腔积液、心包积液或胸膜结节）归为M1。
 
N分期的修订：继续使用原N分期方法。
 
M分期的修订：胸膜播散（恶性胸腔积液、心包积液或胸膜结节）以及对侧肺叶出现癌结节归为M1a；远处转移（肺/胸膜外）归为M1b。
 
TNM分期组合调整如下：T2bN0M0由Ⅰb期改为Ⅱa期；T2aN1M0由Ⅱb期改为Ⅱa期；T4N0～1M0由Ⅲb期改为Ⅲa期。
 
修改后的分期标准能更好地显示患者的预后。此次修改主要是根据患者的5年生存率及中位生存期来制定的，将T1分为T1a\T1b，T2分为T2a\T2b，将直径>7 cm由T2归为T3，细分后的不同期别患者具有不同的预后，并且在统计学上有意义。此外，新版分期将同一肺叶内孤立癌结节归为T3，同侧不同肺叶内孤立癌结节归为T4，将T4N0-1M0归为Ⅲa期，使这两期患者重新纳入手术治疗的范围，从而改善预后。将M分为M1a和M1b不同分期更能反映出胸膜播散（恶性胸腔积液，心包积液或胸膜结节）以及对侧肺叶出现癌结节与肺\胸膜外远处转移的患者有着不同的预后。
 
另外，值得注意的是新标准对治疗有争论的分期进行了重新划定。如将T2bN0M0由Ⅰb期改为Ⅱa期，纳入术后辅助化疗的行列。目前对T2bN0M0患者完全切除后能否从化疗中受益仍有争论，尽管有两项大型国际试验表明这类患者能从中受益，但仍需大型前瞻性随机试验来证明辅助化疗在该期患者中的作用。此外，将原发肿瘤同侧胸腔内不同肺叶内孤立癌结节归为T4，并将T4N0-1M0归为Ⅲa期，纳入可手术切除的范围，但目前对此举能否更好地改善患者预后尚存争议。
 
李子明等回顾性分析了1998年7月~2003年6月期间上海市胸科医院326例完整手术切除的Ⅰ期NSCLC患者，结果显示，肿瘤大小≤2 cm患者（68例）、＞2~3 cm患者（99例）、＞3~5 cm患者（107例）、＞5~7 cm患者（38例）患者、＞7 cm患者（13例）的5年生存率分别为75.49%、74.58%、60.87%、55.63%和46.15%（P=0.025），5年无病生存率分别67.75%、66.67%、53.14%、52.63%和30.77%（P=0.0003）。行纵隔淋巴结清扫术（68例）Ⅰ期患者的5年生存率优于行纵隔淋巴结采样术的患者（257例，83.76% vs. 66.44%，P=0.0239）。多变量分析显示，影响患者生存的显著预后因素包括年龄、性别、纵隔淋巴结摘除、脉管癌栓、手术方式和肿瘤直径。
 
新版小细胞肺癌TNM分期
 
目前常用的小细胞肺癌（SCLC）分期标准包括：（1）上世纪50年代美国退伍军人肺癌协会制定的“局限期”和“广泛期”分类；（2）ISALC推荐使用的TNM分期标准。由于TNM分期系统主要依赖于手术确认其准确性，而多数的SCLC患者确诊时已失去手术机会，而是采用放化疗为主的治疗方法，因此我们常用前者的分期标准来进行临床实践。
 
2009年新版肺癌TNM分期同样适用于SCLC，其TNM分期变更的内容和NSCLC完全相同。TNM分期是SCLC重要的预后因子，除了Ⅱa期病例数较少外，余下的病例随分期增加而生存期缩短。与美国退伍军人总院的分期系统相比，TNM分期能够提供更详细的信息，IASLC推荐在进行临床研究时，使用新版TNM分期系统；而在临床实践中，可以并用两种分期系统。
 
 小结 
 
IASLC 国际肺癌分期系统可以准确地反映病情，判断预后，与患者的治疗计划息息相关。随着肺癌的诊断技术、治疗模式的发展，2009 UICC/AJCC发布了新的分期，有利于更好地指导肺癌治疗及研究。当然，新版分期也存在一些不足之处，但无疑更加科学、循证，将在肺癌治疗策略的制定、临床疗效的评价中发挥重要的作用。  
                                                               
                                                                                                                              （整理  木子）
 
——引自《医师报》
学科代码:
呼吸病学, 肿瘤学
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