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临床路径，医生工作模式的革命

2009-12-16
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本报记者  李晓雅  张艳萍  王冰
 
目前，在我国不同地区、不同医院、不同治疗组或者不同医师针对某一疾病可能采用不同的治疗方案。而源自西方发达国家的临床路径，则是根据某种疾病或某种手术方法制定的一种治疗模式，患者无论在哪家医院都通过同一模式接受治疗。如今，这一早已为人们所认识的模式将在我国广泛推广。近日，卫生部下发了《临床路径管理试点工作方案》，拟用两年时间，在全国50家较大规模医院试点建立112种疾病(病种)的临床治疗规范。从检查到用药、护理等诊疗行为都有严格标准。消息发出后，社会上不少人为此叫好，认为此举可以减少费用，但一些医生却感到疑惑，临床路径建立后对医生的临床工作能带来哪些好处和帮助，又可能会遇到哪些问题？是否会造成医疗行为僵化？对此，我们特请到三位专家对此进行解读。
 
一、目标
 
推行临床路径  提高医疗质量
 
上世纪80年代，美国一些医院将临床路径引入到医院管理中。这种可以保证预期效果、缩短住院日、节约护理费用的方式，已为美国近60％的医院所应用，且实现了从外科向内科、急性病向慢性病、院内向社区医疗服务、单纯临床管理向医院各方面管理扩展。
 
对此，四川大学华西医院院长石应康教授指出，当前，医生治疗疾病往往依靠个人经验，同一疾病的治疗过程，从步骤、程序到具体措施，每个医生都不尽不同，难以辨别孰好孰坏，而临床路径正好能解决这个问题。临床路径通过循证医学的指引，作为证据让医生形成共识。“医生按同一方式、步骤治疗疾病，医疗效率和质量就能得到保证，不仅容易辨别好坏，且易于改进（见下图）。”
 
点击看大图
 
石应康认为，指南是临床治疗某种疾病的指引，不可能细化到医疗过程的每一个步骤，而临床路径可以做到对医疗全程的每个步骤的细化，并在医护人员之间形成共识。而随着医护人员对临床路径的熟悉，未来甚至可以细化到每个时段。
 
据了解，由于此前各医院对同一种疾病的诊疗要求不一致，以剖宫产手术为例，有的医院规定患者3天就可以出院，有的则要7天，导致医疗行为千差万别。
 
北大人民医院院长王杉教授强调，作为公立医院改革的重要内容，临床路径管理试点工作的开展是十分必要和及时的。需要明确的是，这一概念并不是人们所理解的临床流程，而是基于循证医学的临床路径管理模式，循证医学的运用应基于实证依据。这意味着，相关的医疗机构必须根据本院实际情况，遵循循证医学原则，确定完成临床路径所涉及的内容。
 
对于临床路径是否如患者所期待的那样可以减少患者花费，石应康表示，降低费用是排在第四位的目标，前三位依次是质量、效率、安全。通过临床路径节省的费用主要是省去因过度治疗、疗效不确切的治疗，或缩短了平均住院日所得的费用。临床路径最主要的好处在于提高医疗质量，提高工作效率。
 
二、影响
 
工作模式革命带来全新挑战
 
国外推行临床路径的时间长达十几年甚至更长，且过程没有想象中那么容易。
 
近年，我国一些医院开始临床路径，并取得一定的效果。如卫生部在《子宫腺肌病临床路径》2009版中，明确了妇科多发病的诊断依据、治疗方案、出院标准等，提出此类疾病的住院时间一般不超过12天，并详细列出必查项目，可选择的检查，应该服用的药物等。
 
那么我国在推行临床路径过程中又会遇到哪些问题呢？
 
“最大的困难在于医生习惯于凭借个人的知识和经验诊疗，而临床路径把个人的知识和经验变成群体的、循证的共识，这对医生来说肯定是工作模式的革命。”石应康一语道出了临床路径可能遭遇的“拦路虎”。
 
“医生学习和成长主要靠个体、经验的累积，让他们完全放弃自己的经验，去相信别人的，这对个人的认知是一种挑战。其次，在进行临床路径的过程中，医生需要不断学习，寻找大样本、多中心的临床数据说明哪些治疗、检查是不需要的，予以删减。医生应通过学习、商量说服治疗小组其他成员，把共识变成每一步的临床路径，然后把临床路径变成临床实践，最后在实践当中不断完善和改善。”石应康说。 
 
通过组织培训  提高团队协作性
 
对于临床路径的认识无论是社会还是医务人员都需要时间，毕竟这涉及多学科多部门，内容涵盖疾病的诊疗流程，检查、治疗的项目、顺序和时限等多个方面。
 
王杉表示，临床路径的实施涉及整个医疗团队，提高医疗组成员之间的团队协作性，营造团队凝聚力和建立共同价值观是医院和医生迫切的问题。
 
为此，今年年初，北大人民医院就开始了这方面的学习和培训。王杉指出，要更好地实施临床路径，就必须通过培训和学习，让相关科室和人员尽快熟悉。方法成熟才能达到改进医疗质量、促进医院管理水平提高的目的。
 
目前，多家试点医院对临床路径病种的选择各有不同。据悉，四川大学华西医院已就白内障治疗临床路径进行探索，并将设立门诊。
 
王杉指出，相关试点医院也有必要组织医务人员，对其进行培训，帮助大家了解、熟悉临床路径包含的内容和执行流程，就实施过程中的焦点问题进行探讨，提高相关人员参与的主动性和团队协作能力，提高医疗执行效率。
 
临床路径 规范与僵化的分水岭
 
“临床路径的应用，首先反应在诊疗行为的统一。如脑血栓从用药、检查检验到手术都严格按规范执行，灵活性差，医生将很难操作。” 山东某医院负责人说。南京某三甲医院妇科专家则指出：“每名患者的情况不一样，治疗需要个性化，而临床路径管理是否太千篇一律了？”
 
那么，实行临床路径真的会造成诊疗行为僵化吗？“事物总是变化着的，完成任何一个任务不可能千篇一律。而临床路径管理本身就是以临床最新技术为依据，尽管针对某种疾病事先设计好诊断和治疗路线，但所设立的内容并不是一成不变的，而是始终会与疾病的最新治疗标准或治疗指南保持一致。同时，临床路径也是整个治疗过程行之有效的记录模式，该模式允许治疗方案根据患者的具体情况进行恰当的调整。因此，不会僵化医生的行为。”王杉指出。
 
北京中日友好医院胸外科主任刘德若则表示，认为制定众多行业规范让医生遵守，就会限制其创新，这是概念的混淆。创新和规范都是医学界需要解决的问题，创新一定要在制度的限制下完成，如果仅强调创新，将很难保证医疗安全。毕竟医生进行的多为常见病和多发病的治疗，规范显得尤为重要。而且，规范的增多不代表限制了医生的创新，我们应该看到，国外的规范比我国多，但是他们的创新并没有少。
 
“当然，临床路径、规范等规定不能变成治疗的‘捆绑’式规定，把握要有度。为防僵化，要强调发挥医生的主观能动性。”刘德若说。
 
近年，我国一些医院开始实施临床路径，并取得了一定的效果。尤其在今年，卫生部多次组织相关部门的专家，就临床路径的实施进行了多次论证，《临床路径管理试点工作方案》就是多次论证的结果。这次试点的22个专业、112个病种，基本上都是常见病、多发病，其治疗方案相对明确、技术相对成熟、诊疗费用相对稳定、疾病诊疗过程中变异相对较少，且对医疗水平的要求并不算高，属于平均水平。
 
三、建议
 
卫生部选择50家医疗机构推广临床路径管理，目的是为积累经验并提供实践依据。然而，这些医疗机构的级别和水平并不相同，如果实行同一个标准，实际效果恐怕难有可比性。若在技术水平相近、医疗设备相近的医疗机构实施，效果可能会更好。
——王杉
 
同一个病种，参与的治疗组越多，需要达成共识的医生越多，难度就越大。医院如能把工作细化，将共识范围缩小，则更容易达成共识。
——石应康
 
必须在临床路径的基础上融入卫生经济学的理念，才能建立起真正的临床路径，才能真正起到规范医疗行为，降低成本、提高质量的作用。
——王杉
 
临床路径对病种、病情有很大的选择，患者年龄过小或过大，病情严重或复杂的，可能就需要比较个体化的方案，但是有相当一部分的病种是可以实现治疗统一的。
——石应康
 
临床路径涉及的疾病范围还应扩大，并应全面推行。实际的情况是，医生的水平差距较大，有些医生在治疗时并没有很好的执行指南，可能对于临床路径的概念的理解和操作会比较差。
——刘德若
 
——引自《医师报》
学科代码:
普通外科学
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