上海交通大学附属胸科医院呼吸内科 韩宝惠 孙加源
编者按：超声内镜引导下的经支气管针吸活检（EBUS-TBNA）是2002年开始研发的新技术，2007年即已被美国国家综合癌症网络（NCCN）和美国胸科医师学会（ACCP）推荐为肺癌术前淋巴结分期的重要手段，成为肺癌纵隔分期的新标准，且趋势上有取代外科纵隔镜的可能。EBUS-TBNA在2008年引入中国投入临床使用，目前国内开展此项技术的医院并不多，上海胸科医院是其中一家，本报特邀韩宝惠教授结合临床实践对EBUS-TBNA的临床应用进行阐述，供读者参阅。
超声支气管镜（EBUS）是一种在支气管镜前端安装超声探头的设备，结合专用的吸引活检针，可在实时超声引导下行经支气管针吸活检（TBNA），搭载的电子凸阵扫描的彩色能量多普勒同时可帮助确认血管的位置，防止误穿血管。
穿刺吸引针的外径为22G，在部分病例可以获得组织样品。EBUS－TBNA的主要适应证为（1）肺癌患者淋巴结分期；（2）肺内肿瘤的诊断；（3）诊断不明原因的肺门和/或纵隔淋巴结肿大；（4）纵隔肿瘤的诊断。本文将结合病例就EBUS-TBNA临床应用逐一简要介绍。
诊断肺癌：有较高的准确性
EBUS-TBNA可通过穿刺肺门和纵隔转移淋巴结（LN）来诊断肺癌，也可直接穿刺气管旁肿块进行诊断。Herth等报告502例纵隔或肺门淋巴结肿大患者，经EBUS TBNA 穿刺572个淋巴结，诊断敏感性为94%,特异性为100%,阳性预测值为100%,无并发症出现。多项研究表明，EBUS-TBNA诊断肺癌的平均敏感性是90%，假阴性率是20%。而使用传统TBNA进行肺癌诊断的敏感性仅为65%左右。笔者所在单位于2009年6月引进该项设备和技术，在完成学习曲线训练后于2009年7月10日至2010年1月15日共行EBUS-TBNA 70例，在没有采取快速床旁细胞学诊断的情况下，46例肺癌患者中通过EBUS-TBNA明确诊断44例，假阴性2例，敏感性为95.65%、特异性100%、阳性预测值为100%、阴性预测值为92.31%、准确性为97.14%，无并发症发生。（代表病例见图1，图2）
图1 EBUS-TBNA诊断右上肺腺癌。患者，男性，47岁，痰中带血一个月。图1-1：CT示右上肺块影；图1-2：右上肺前段渗血，箭头示穿刺针进入位置；图1-3：EBUS定位测量右上肺肿块；图1-4：EBUS-TBNA右上肺肿块；图1-5：右上肺肿块TBNA TCT示腺癌（×20）；图1-6：右上肺肿块TBNA 活检示腺癌（×20）。TCT：薄层细胞检测。
图2 EBUS-TBNA诊断纵隔型肺癌。患者，男性，68岁，咳嗽、咳痰一月余，胸CT示纵隔、肺门多组LN增大，右侧为主，肺部无病灶。图2-1~2-4：CT示4L、7组、4R、10RLN增大；图2-5~2-8：EBUS定位测量4L、7组、4R、10R LN直径；图2-9~2-12：EBUS－TBNA 4L、7组、4R、10RLN；图2-13~2-16：4L、7组、4R、10RLN TBNA涂片示鳞癌（×20）；图2-17~2-20：TBNA活检4L、7组、4R、10R LN示鳞癌（×20）。AO：主动脉，LN：淋巴结。
用于肺癌分期：不逊于纵隔镜
肺癌术前分期是EBUS-TBNA在肺癌领域最重要的应用。目前国际肺癌研究协会（IASLC）数据库显示，N2转移的ⅢA期NSCLC患者术后5年生存率为18%~35%。我国的情况不同于西方国家，一直以来大部分的N2期病例是外科的治疗对象，5年生存率在15%左右。其中最主要的原因是肺癌术前N分期多采用的是影像学分期，而不是病理分期，尤其是纵隔N2淋巴结分期是判断患者预后并决定能否手术治疗的关键。2009年，美国NCCN NSCLC指南也指出Ⅲ期N2~3 治疗前应评价淋巴结转移情况，即使PET-CT阳性的LN也需要病理学依据证实。
在一项102例可以进行手术的肺癌患者的临床研究中，CT、PET、EBUS-TBNA术前纵隔和肺门淋巴结分期诊断敏感性分别为76.9%、80.0%和 92.3%；特异性分别为55.3%、70.1%和100.0%； CT、PET、EBUS-TBNA术前纵隔和肺门淋巴结分期诊断准确性分别为60.8%、72.5%和 98.0%；证明与CT、PET相比，EBUS-TBNA在纵隔分期中具有高度的敏感性，且EBUS-TBNA无并发症发生。
我们的一项荟萃分析表明，在总计11项研究入选的1299例患者中，EBUS-TBNA 肺癌分期的平均敏感性为93%，特异性是100%，仅2例发生了并发症（0.15%）。即使与传统评价纵隔淋巴结转移的“金标准” 纵隔镜相比，分期结果也毫不逊色.而且纵隔镜作为外科手术，花费较大，要求全麻，住院治疗，有相关并发症和死亡率，而EBUS-TBNA体表无伤口，费用较低，无需全麻，可门诊进行，几乎没有并发症。目前仅有的两项前瞻对照研究比较同一病例术前EBUS-TBNA和纵隔镜进行肺癌淋巴结分期的结果表明，对淋巴结高转移率（N2或N3比例为89%）的患者，使用EBUS-TBNA敏感性、阴性预测值、准确率高于纵隔镜，对淋巴结中等转移率（N2或N3比例为39%）的患者，使用EBUS-TBNA敏感性、阴性预测值、准确率略低于纵隔镜。（代表病例见图3）
图3 EBUS-TBNA肺癌患者术前分期，纠正PET-CT假阳性结果。患者，男性，63岁，气管镜检查示右肺上叶后前段，黏膜隆起，管腔狭窄，活检示鳞癌。PET-CT示右上肺肿块伴纵隔、肺内广泛LN转移，术前EBUS-TBNA 4R、7组、11L LN无肿瘤转移证据。术后病理：右上叶后段鳞癌，切端及2R组、10R组、4R组、7组、11R组LN均见纤维性结节，未见癌转移。图3-1~3-3：PET-CT示右上肺肿块、7组、两肺叶间LN FDG摄取增高；图3-4~3-6：CT示4R、7组、11L LN增大；图3-7~3-9：EBUS定位测量4R、7组、11L LN直径；图3-10~3-12：EBUS-TBNA 4R、7组、11L LN。LN：淋巴结。
——引自《医师报》
