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毕齐等：2009年卒中领域进展纵览

2010-01-28
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首都医科大学附属北京安贞医院神经内科   毕齐   陈明盈
 
当冬日的寒风扑面而来时，2009年已离我们远去。经历了建国60周年的华诞庆典，送走甲流突袭的伤痛，这一年承载了太多欢笑与泪水。2009年，给我们留下了许多难忘的记忆。
 
2009年，蓬勃发展的神经科领域更是硕果累累，成绩斐然。从草长鹰飞的2月国际卒中会议，到鸟语花香的5月欧洲卒中会议，一场又一场神经科学术会议盛典不断推动世界神经科学发展之路向前迈进。在此，我们就2009年卒中领域的主要研究进展作简要回顾。
 
急性脑卒中溶栓治疗：时间窗扩大到4.5 h
 
多部指南推荐扩宽时间窗
 
2008年9月25日，德国海德堡大学Werner Hacke教授宣布了ECASS-Ⅲ的研究结果，为延长重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）的溶栓时间窗提供了循证医学证据。2008年12月，加拿大国家卒中指南将溶栓治疗时间窗拓宽到4.5 h；2009年1月，欧洲卒中组织（ESO）对2008年版《急性缺血性卒中和短暂性脑缺血发作（TIA）治疗指南》进行更新，在缺血性卒中发生后4.5 h 内给予静脉rt-PA（0.9 mg/kg，最大剂量90 mg），其中10%静脉注射，剩余药物60 min内静脉滴注（Ⅰ类， A级），尽管3～4.5 h 的应用时间超出了现行的欧洲标签范围。
 
为此，研究者Hacke教授在第18届欧洲卒中大会上现场调查。结果显示，70%的医师已在临床实践中接受并运用此指南。此次会议上，美国心脏学会（AHA）与美国卒中协会（ASA）发表推荐意见，建议将溶栓时间窗延长至发病后3～4.5 h。
 
但研究者也同时指出，尽管溶栓时间窗延长，但临床实践中，还要尽早对患者给予溶栓治疗，因为影响溶栓治疗效果最重要的因素是卒中发病后抵达医院的时间。
 
1 h到达急诊室被称为是溶栓的“黄金”时间。加州大学Saver等对3.75年期间905家医院的106 924例缺血性卒中患者进行了分析。结果表明，28.4％的患者能在60 min内到达医院，61～180 min到达医院者占31.7％，＞180 min到达医院者占40.1％。约1／4的缺血性卒中患者能在1 h内到达急诊室，与到院时间相对较晚的患者相比，他们接受溶栓治疗的比例更高（27.1％ vs 12.9％，P=0.0001）。
 
中国研究提供新证据
 
北京天坛医院王拥军等报道了急性脑血管事件登记研究（RACE）中国静脉rt-PA溶栓的研究结果，并且与美国加州急性卒中登记处（CASPR）、美国网络国家急性卒中治疗和操作规范化计划（Ethos）及加拿大卒中网登记研究（RCSN）的结果进行比较。结果表明，共有10 005例患者被诊断为急性脑梗死，1297例（13％）在发病3 h内到达急诊室，其中100例（7.7％）接受rt-PA溶栓治疗。中国的入院-溶栓药注射时间，特别是颅脑成像-溶栓药注射时间长于北美。另外，我国缺血性卒中患者的静脉溶栓率仅为1.3％，远低于北美的10％。我国溶栓率如此之低，主因患者不能在3 h有效时间窗内到达急诊室（3 h到达者仅占16%），还有43%患者不知道具体发病时间，提示需加强患者健康教育及急救车系统使用。多因素研究表明，到达急诊时间短、家庭收入高、受教育程度为小学或中学者接受溶栓治疗的可能性较高。
 
目前，各国指南只推荐静脉rt-PA溶栓（IVT）治疗，事实上，很多研究者在临床上已经对rt-PA动脉溶栓（IAT）的疗效也展开了研究。意大利Ciccone等报告的SYNTHESIS研究结果显示，IAT长期临床预后优于IVT，不过研究者认为还需要大规模的临床试验来验证这些结果。另外，西班牙Masjuan等报告，对不适于rt-PA静脉溶栓治疗的患者进行机械溶栓和动脉内溶栓治疗，结果显示患者预后与血管再通程度相关。
 
临床医生由于担心增加症状性脑出血的风险，对发病时正接受阿司匹林治疗的急性缺血性卒中患者是否进行溶栓治疗，目前仍存在争议。英国Diedler等对国际卒中溶栓注册研究（SITS-ISTR）的11 865例接受溶栓治疗患者进行分析发现，尽管接受阿司匹林治疗患者的脑出血风险较高，但阿司匹林并不是预后差和患者死亡的独立危险因素，权衡利弊，研究者认为并不能仅仅因为患者在服用阿司匹林就排除溶栓治疗。
 
TIA新定义及TIA/卒中风险评估
 
TIA有新定义
 
2008年，AHA与ASA在《卒中》发表了新指南，建议将TIA的临床定义修订为：脑、脊髓或视网膜局灶性缺血引起、不伴急性梗死的短暂性神经功能障碍，并需进一步加强紧急干预。新指南指出，症状持续时间不再是关键，是否存在梗死才是TIA和脑卒中的根本区别所在。
 
重视TIA/卒中风险评估
 
ABCD2评分广泛运用于预测TIA后几天内发生卒中的风险，但是否能预测卒中严重程度尚不清楚（见表）。英国Chandratheva报告一组前瞻性观察结果，ABCD2评分可以在首次TIA发作7 d内高度预测卒中复发事件，但仅限于预测大的卒中事件，而非小卒中。其中，低评分患者复发TIA的几率最高。研究者认为，ABCD2评分更多地是预测卒中的严重程度，而不是复发的危险性。不过，如果要进行更进一步分析，提高预测的准确性，除ABCD2评分外，还应结合临床特征、神经影像及病因等变量进行综合分析。

标准
得分
年龄（A） ≥60岁
1分
血压（B） ≥140/90 mmHg
1分
临床症状（C）单侧无力
    不伴无力的语言障碍
2分
1分
持续时间（D） ≥60 min
              10~59 min
2分
1分
糖尿病（D）
1分

表  ABCD2评分标准
 
注：高危，6~7分；中危，4~5分；低危，0~3分。
 
在对一组多国病例进行汇总分析后，Merwick等研究者认为，TIA后早期（7 d、21 d、90 d）卒中的风险与临床特征（ABCD2评分、再次发生TIA）、DWI异常信号和大血管源性病因等显著相关，DWI异常可以更好地预测7 d内的卒中复发风险；ABCD2可以很好地预测TIA后早期卒中发生的风险；埃森卒中风险评分（ESRS）和卒中预后评定工具（SPI-Ⅱ）则用于预测长期卒中复发风险。英国Chandratheva比较了这三种量表在预测小卒中（NIHSS＜3）后90 d卒中复发风险的价值，结果显示ABCD2仅具有中等预测效度，而ESRS和SPI-Ⅱ不具有预测作用，研究者认为需要更可靠的指标来预测小卒中后的卒中复发风险。
 
小血管病变日益受到重视
 
2008年世界卒中日的主题是“无症状脑梗死（Silent Infarction）”，提示小血管病变日益引起神经科医生的重视。
 
2009年5月，在瑞典首都斯德哥尔摩举行的欧洲卒中会议为此举行专题报告。德国Dichgans教授总结了缺血性小血管病变的病因、危险因素和临床表现。
 
法国Chabnat教授从4个方面评价缺血性小血管病变：进展的T2白质病变（T2 White Matter Lesions）、无症状脑梗死、微出血（Microbeeds）及进展性脑萎缩，研究者认为这些因素与认知功能减退相关，颅脑MRI可以提供小血管病变的生物学标记。同时指出，小血管病变增加了临床治疗的风险。
 
ICSS研究发现，颈动脉血管内支架置入术（CAS）和颈动脉内膜切除术（CEA）后发生卒中事件的风险与患者白质疏松（Leukoaraiosis）有关。
 
JUPITER研究：他汀类药物一级预防卒中疗效凸显
 
指南推荐他汀类药物用于控制胆固醇水平及预防卒中等心、脑血管事件的发生，然而仍有近一半心、脑血管事件发生在胆固醇水平正常或达标的人群。研究表明，即使在胆固醇水平正常的人群中，炎症标志物——高敏C反应蛋白（hsCRP）升高，仍被视为卒中发生的独立危险因素。
 
2009年2月，哈佛大学Ridker教授在美国圣地亚哥召开的国际卒中会议上汇报的JUPITER研究，为此次大会最重要的临床试验之一。在JUPITER研究中，17 802例低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）＜130 mg/dl、CRP＞2.0 mg/L的健康受试者随机服用安慰剂或瑞舒伐他汀20 mg，研究者以心肌梗死、卒中、血管再通、因不稳定性心绞痛住院和死于心血管病等作为一级终点，观察瑞舒伐他汀对于以CRP相关血管事件的预防作用。在平均随访1.9年后，该试验由于瑞舒伐他汀的显著疗效而提前终止。JUPITER研究证明了他汀类药物对于卒中一级预防的积极作用。由于治疗组受试者LDL-C水平也降低了50％，JUPITER研究并不能确定是否因为以CRP降低而达到预防心、脑血管病的目的，只是证实了他汀类药物的自身价值。
 
抗血小板治疗的中国研究获肯定
 
由北京大学第一医院黄一宁教授牵头，联合国内十余家医院历时3年完成的一项研究表明，抗血小板药物西洛他唑预防卒中的效果与阿司匹林相似，但脑出血风险明显降低，安全性更好。这个结果提示我们，在长期预防卒中的过程中，一定要考虑预防脑出血的发生。有脑出血风险的患者，最好少用阿司匹林，这对中国和亚洲其他国家人群更为重要。同时，此项研究结果也引起了国际同行的广泛关注。《The Lanect》杂志编辑在评审意见中写道，他们一直期待这样的研究。国际著名的卒中专家Hankey在评审意见中也高度评价了文章的创新性。
 
——引自《医师报》
学科代码:
心血管病学, 神经病学
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