——对女性心血管危险仍认识不足、治疗不积极
北京大学第一医院老年内科 刘梅林 黄樱硕
危险因素常被低估
目前，女性吸烟率下降幅度明显低于男性，肥胖的发病率则高于男性，大约25%女性缺乏规律、持续的体育锻炼。45岁以上的女性中约52%患有高血压，55岁以上的女性中约40%有高胆固醇血症。在人口超过13亿的中国，年龄35~74岁的女性血脂异常和高血压患病率分别为53%和25%。
吸烟
与男性相比，女性吸烟者心肌梗死的相对风险大幅提高。吸烟女性心肌梗死的发病风险是非吸烟女性的6~9倍。每日吸烟<14支女性的冠心病危险增加3倍，>14支则增加5.5倍。被动吸烟亦增加女性冠心病的发病风险。但是各种戒烟措施在女性人群中的执行性和有效性均较差。
肥胖
1/3以上的美国女性呈肥胖体型，比男性多200万；过去10年中肥胖人群增加了74%，其中大部分是女性。超重女性心血管病死率是正常体重者的7倍。女性的运动量普遍少于男性，据统计30%的女性几乎不做任何运动。
抑郁
抑郁症患者发生冠心病的危险显著增加，在更年期女性中尤为突出。更年期女性冠心病患者更易患抑郁症，反之抑郁的女性糖尿病患者可能会更早罹患冠心病。研究发现抑郁的女性冠心病患者长期死亡率增加84%，心肌缺血程度相似时，有抑郁情绪的女性更容易体验心绞痛。
雌性激素水平
绝经是女性独有的冠心病危险因素。绝经前女性冠心病发病率显著低于男性，绝经后骤增，短期内达到与男性相近水平。
HERS-Ⅰ，HERS- Ⅱ试验中雌激素治疗不但不减少绝经期冠心病女性心血管事件的危险，反而增加血栓栓塞等的发生率，对心血管疾病或死亡均无获益。妇女健康行动研究显示，雌激素在50~59岁女性中有保护效应，60以上则不降低冠心病风险。提示绝经早期应用雌激素可能获益，如较晚应用不但无益反而有害。
脂代谢
血脂的不同成分对女性冠心病的相对危险和预后影响不尽相同。总胆固醇>6.2 mmol/L患冠心病的危险是对照组（<5.17 mmol/L）的2.4倍；低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）>4.14 mmo1/L患者冠心病的危险是对照组（<3.2 mmo1/L）的3.3倍。高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）与女性冠心病之间存在很强的负相关：女性HDL-C <0.91 mmol/L被视为是冠心病的独立危险因素。高甘油三酯（TG）水平分别使男性和女性的心血管危险事件增加30%和75%。
高血压
女性绝经后高血压的发病率显著增加，对冠心病发病风险的影响骤升。妇女缺血综合评估研究（WISE）表明，脉压大与心血管高死亡率和不良心血管事件相关。左室肥厚程度相同时，女性心血管事件的风险更高。抗高血压治疗的临床试验并没有显著的性别差异，但降压药物的选择可能因性别而异。
糖尿病
糖尿病的性别差异尤为突出，女性的风险比明显高于男性（4.26 vs. 2.67）。校正年龄差异后，女性发生冠心病的危险是非糖尿病者的8倍，而男性仅为3倍。分析表明，女性糖尿病患者的致死性冠心病相对危险比男性高50%。
糖尿病对女性缺血性心脏病预后影响的研究对17 401例（女性13 152例）冠心病患者进行冠状动脉造影，发现缺血性心脏病尤其是合并糖尿病的女性接受介入治疗后长期生存率低于男性。心肌梗死和首次接受介入治疗合并糖尿病的女性相对死亡危险均高于男性。
女性心血管病特殊性
1. 发病年龄比男性晚10~15年。
2. 就诊时表现比男性严重。
3. 临床表现不典型，由于症状不明显或容易误诊为其他疾病。
4. 绝经为女性的独特危险因素。
5. 相对于男性，女性患糖尿病和高血压的危险程度更高，心衰的表现更严重。
6. 冠心病是预防的首要目标，流行病学、诊断、治疗和预后均因性别而异。
7. 高龄、合并症、治疗不积极是女性预后差的主要原因。
“五”管理是综合治疗的关键
临床常见的女性心血管疾病，包括了青春期心脏病、妊娠期心脏病，冠心病、心力衰竭、心律失常等。临床发现，部分女性没有明显的血压或血脂异常，但有吸烟、饮酒等不良生活习惯以及体重超重等现象，这些都是容易被忽视、潜在的心血管疾病隐患。使得女性和临床医生都陷入了女性为心血管疾病低危人群的误区。仅有约1/3的女性与医生讨论心血管疾病的危险性。与男性相比，女性更少得到预防推荐，如降脂治疗、阿司匹林、生活方式建议等。
健康生活方式
戒烟并避免被动吸烟；合理饮食；适当体育活动（每天至少30 min中等强度体力活动）；保持或达到体重指数18.5~24.9 kg/m2。
激素替代治疗
不建议应用激素替代治疗对绝经期女性进行心血管疾病的一级或二级预防。部分妇产科专家认为，年轻或中年女性，如果更年期症状严重，采用短期替代治疗可能不增加冠心病的发病率和死亡率，目前应用于绝经6年内、60岁以下的女性，且最长不超过6年。
危险因素管理
最佳血压应<120/80 mmHg；如果减重，饮食调节和运动都不能控制血压应使用药物；如果血压≥140/90 mmHg或糖尿病、慢性肾脏病者≥130/80 mmHg应积极进行药物治疗。
心血管病高危女性，在积极改善生活方式的同时，应将LDL-C≤2.6 mmo1/L。极高危女性， LDL-C≤1.8 mmo1/L。应鼓励女性通过改善生活方式达到血脂目标。45岁以上的女性，二级预防应使用他汀类药物治疗。75岁以上的女性，他汀类药物主要用于具有多个危险因素或亚临床动脉粥样硬化高危患者的一级预防。
女性糖尿病患者应进行生活方式改善与药物治疗，若无显著低血糖，应将糖化血红蛋白控制≤7%。
药物治疗
总体上女性的药物分布容积小于男性，且女性更易发生药物不良反应，发生率较男性高50%~70%。
抗血小板治疗 目前，不鼓励<55岁的女性使用阿司匹林预防心血管病；鼓励55~79岁的女性在降低缺血性卒中潜在获益超过胃肠道出血的风险时服用阿司匹林（ⅠA推荐）；在10年风险≥3%的45~59岁、≥8%的60~69岁和≥11%的70~79岁女性，阿司匹林减少卒中的获益超过出血的风险，推荐规律服用低剂量阿司匹林。
ACEI和ARB 若无禁忌证，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）应用于心肌梗死后、心力衰竭、左室射血分数（LVEF）≤40%或糖尿病的女性患者。若ACEI不能耐受可换血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）。
醛固酮拮抗剂 心肌梗死后无显著肾功能不全或高钾血症、LVEF≤40%且有症状的女性患者，应在ACEI和β受体阻滞剂基础上加用醛固酮拮抗剂。
钙拮抗剂 钙拮抗剂随年龄增长清除减慢，降压效果在老年女性（>60岁）更好。
手术治疗
行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的女性一般较男性高危，但接受血运重建比例较男性低， 且联合应用抗血小板及抗凝治疗中均更易并发出血，相对男性有较高的死亡率。年龄≤55岁的女性较男性更易出现冠状动脉损伤、出血、穿刺部位血肿等并发症。
——引自《医师报》
