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陈韵岱：女性心力衰竭——问题与挑战

2010-03-04
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解放军总医院心内科  陈韵岱
 
心力衰竭（以下简称心衰）已经成为严重影响公众健康的心血管疾病，其中女性心衰患者由于自身生理特点以及所占比例的特殊性，对其防治规律的探索正逐渐受到重视。
 
流行病学 高血压为首要危险因素
 
流行病学显示，不同性别心衰患者的分布随着年龄发生变化，>79岁的心衰患者以女性居多。由于性别特点及未知的病因学因素影响，女性急性失代偿心衰患者的结局多倾向于发展为左室射血分数（LVEF）正常的心衰，发生率大约是男性患者的2倍。而即使在LVEF受损的情况下，女性心衰患者的平均LVEF也高于男性。
 
病因学研究发现，与男性多起因于抽烟、冠心病等的发病情况相比，女性心衰患者的发病多起因于高血压；女性急性失代偿心衰多诱发于甲状腺疾病，而男性则主要由于慢性阻塞性肺病、外周血管病或肾功能不全等情况起病。尽管女性冠心病的发生率较少见，但其发生心衰的风险远高于高血压患者。糖尿病也是女性冠心病患者心衰发生发展的最重要的额外危险因素。其他因素还包括乳腺癌放射治疗的放射性心脏损伤和围产期心肌病。
 
预后 生存时间优于男性
 
校正年龄后，男性心衰发病率更高，然而由于男性心衰患者的生存时间不如女性，两种性别总人群流行状况实际上是相似的。女性由于其特殊的社会心理地位，5年生存率比男性低，生活质量明显不及男性，但生存时间更长。
 
有关心衰死亡率的性别差异假说主要有两种：一是收缩功能的差异，即女性心衰患者多为保留的左室收缩功能，理论上预后较好。但最新两项观察研究发现，无论是保留的收缩功能还是受损的收缩功能，两者具有相似的死亡率。二是病因学假说，女性缺血性心肌病发病率较低，这可能使预后存在性别差异。尽管CHARM研究的结果显示，心衰死亡率的性别差异并不能完全用上述两种假说来解释，但无论男性或女性，缺血性心肌病导致的心衰患者预后都很差（见图1）。
 
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图1 缺血性心肌病与其他疾病导致的心衰患者死亡率比较
 
病理生理学状况也同样体现着性别差异：N末端B型脑钠肽（BNP）>500 pg/ml预测死亡风险强度，女性明显高于男性；心肺负荷试验中，在任何梯度的峰值氧耗下，女性心衰患者预后更好，但缺血性心肌病导致的女性心衰患者预后较差。
 
围产期心肌病 期待大样本研究评估治疗及预后
 
围产期心肌病发生于妊娠的最后一个月或产后5个月内，无既往心脏病病史或其他明确病因，因心室收缩功能持续受损而导致心衰。目前认为可能的病因包括妊娠期心肌炎、免疫反应异常、基因诱发和氧化应激时的催乳素溶蛋白性裂解等。危险因素包括高龄孕妇、非裔人群、高产次、双胞胎妊娠、抗分娩疗法和贫穷。约1/2的围产期心肌病患者心脏收缩功能可在6月内恢复正常，约1/5的患者病情恶化。出现症状时的LVEF也许有助于预测预后。
 
动物实验及临床研究均提示，溴隐亭由于能抑制催乳素分泌，或许在下次妊娠时能辅助抑制左室功能的恶化并降低死亡率。具体机制可能为抑制16 kDA催乳素片段的生成，因后者可损伤心脏微血管导致左室舒缩功能障碍，还能够诱发内皮凋亡、抑制内皮细胞介导的NO参与的血管舒张。但研究资料不全面，且溴隐亭在产后抑制乳酸的生成可能致使心血管事件、高血压和栓塞事件发生，因此需要大样本临床研究来进一步解释。同时，对于须停用血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂（ACEI/ARB）类药物，但存在妊娠围产期心肌病风险的患者是否可以再次妊娠，也需要进一步研究和评估。
 
诊断 应考虑性别分层
 
评估左室功能的诊断方法被普遍用来对不同类型（左室收缩功能是否受损）心衰患者进行分层。Framingham和Olmstead County两项大型研究结果都表明，与男性相比，女性心衰患者多为保留的左室收缩功能（见图2）。冠状动脉造影可检查缺血性心肌病，BNP也用于心衰患者的危险分层，但女性BNP正常界值比男性要高。因此在各项生物标记物临界值和干预策略的选择上，需要更多考虑性别差异，目前非常需要这方面的研究。
 
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图2 男女心衰患者LVEF组成比较
 
治疗 仍有待深入研究
 
ACEI /ARB类药物 
 
一项包括30个临床研究的Meta分析发现，女性患者服用ACEI后，生存率和住院时间均有改善。另外一项纳入2373例女性的Meta分析也发现，服用ACEI类药物后，与无症状者相比，有症状的女性患者获益更大。
 
几项关于坎地沙坦的临床试验分析表明，对于心功能Ⅱ或Ⅲ级且LVEF≤40%的女性心衰患者，ARB替代性或补充性应用都可以降低心血管死亡或因心衰住院的风险。Val-HeFT试验对1003例心功能Ⅱ~Ⅳ级且LVEF<40%的女性患者研究后发现，与安慰剂组相比，缬沙坦明显降低因心衰导致的住院率，且心跳停搏、静脉内应用正性肌力药和扩血管药物者明显减少。
 
β受体阻断剂 
 
多中心前瞻性随机研究已证实，卡维地洛、比索洛尔和美托洛尔三种β受体阻断剂可减少收缩功能受损心衰患者的发病率和死亡率。β受体阻断剂与ACEI联用可使女性心衰患者受益。
 
美国一项包括256例女性的研究表明，卡维地洛可改善有中度心衰症状和LVEF≤35％的女性患者的生存率。COPERNICUS研究对LVEF<25％和有严重心衰症状的女性心衰患者进行研究后显示，卡维地洛可降低死亡率和再次住院率。欧洲CIBISⅡ研究对515例心功能Ⅲ或Ⅳ级且LVEF≤35％的女性心衰患者进行研究后发现，比索洛尔可改善生存率。MERIT-HF试验对898例LVEF<40％且心功能Ⅱ~Ⅳ级的女性患者研究后发现，美托洛尔明显降低患者的住院时间，尤以LVEF<25％的患者为著。
 
醛固酮拮抗剂 
 
醛固酮拮抗剂是可降低女性收缩性心衰患者总死亡率的药物。RALES研究证实了依普利酮在缺血性和非缺血性心衰患者（心功能Ⅲ~Ⅳ级且LVEF≤35%）中的作用，而ESPHESUS研究表明，心梗后女性心衰患者使用依普利酮有助于降低总死亡率。
 
肼屈嗪联合硝酸异山梨酯 
 
该组合被普遍用于不能耐受ACEI或ARB的心衰患者，但目前资料仅支持男性患者有生存获益。至今仍无有关女性患者使用肼屈嗪和硝酸异山梨酯的研究数据。
 
地高辛 
 
基于地高辛研究组临床试验的亚组事后分析显示，收缩功能受损的女性心衰患者使用地高辛后死亡率增加。一项回顾性研究发现，地高辛药物血清浓度为1.2~2.0 ng/ml时，患者死亡率升高；而药物浓度为0.5~0.9 ng/ml时，男女患者应用地高辛都较安全。
 
抗血小板药物或抗凝治疗 
 
在针对SOLVD试验的回顾性分析中，女性心衰患者的血栓栓塞事件风险高于男性，但服药率（包括抗血小板药物或抗凝治疗）却比男性低。事实上，女性患者使用抗血小板药物可大大减少血栓栓塞发生风险。
 
心脏再同步化治疗（CRT） 
 
COMPANION研究发现，女性心衰患者使用CRT后的复合终点事件降低程度明显优于药物治疗。CARE-HF的回顾性分析表明，对于心功能Ⅲ~Ⅳ级且LVEF≤35%、存在宽QRS波群的女性患者，CRT的应用可使总死亡率和总心血管事件住院率得到明显改善。
 
埋藏式心脏复律除颤器（ICD） 
 
大量多中心研究表明，ICD可作为预防心脏猝死的重要手段之一。SCD-HeFT和MADITⅡ等研究也未发现死亡率的下降。尽管MADITⅡ研究发现，缺血性心肌病导致的女性心衰患者能在降低死亡率方面获益，但女性受试者数量过少尚不能充分说明问题。
 
心室辅助装置及心脏移植 
 
置入心室辅助装置（VAD）并没有明显性别限制，但体格较小的女性在使用需适度体表支撑的LVAD时有一定限制。UNOS研究表明，女性患者心脏移植后的总生存时间低于男性。最新数据表明，女性患者接受心脏移植后的生存率与供体者的性别差异有一定关联。
 
总结
 
据估计，中国女性心衰患者>1000万，主要发生于老年女性，且发病时多保留较好的LVEF。女性心衰的主要病因是高血压和瓣膜病。冠心病虽然不是主要病因，但是非常重要的危险因素。对女性患者来讲，冠心病进展为心衰的可能远高于高血压。女性心衰患者的生存优于男性，原因虽不明确，在一定程度上可能与病因上的性别差异有关。与男性一样，缺血性心肌病的女性心衰患者预后严重不良。
 
虽然近来的临床研究将更多女性病例纳入研究对象，但与女性约占40%的一般流行病学原则相比还是有一定距离。正是由于缺乏足够比例的病例资料，鉴于目前的心衰防治指南无法把握性别差异这一重要的人群因素，对已经完成的研究进行回顾分析性别因素的差异，也许能明确女性人群在各项治疗的真正获益。
 
 
——引自《医师报》
学科代码:
心血管病学
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