临床高血压诊治的常见盲区与对策

——亟需加强动态血压监测、改善血压昼夜节律与评估整体风险

▲ 中南大学湘雅医院心内科   杨天伦 周环

编者按：毋庸置疑，尽管人们对高血压机制认识以及药物/ 器械治疗研发不断进展，但高血压防控仍是当代人类健康事业的“世纪之战”，这可能源于对新理念、新技术缺乏认识与推广，对靶器官保护重视不够以及基本血压测量手段存有误区等。10 月8 日全国高血压日前夕，本刊特邀请国内血压防治领域的专家就相关问题答疑解惑。

目前，我国近2 亿高血压患者的血压达标率不足10%（2002年中国居民营养与健康状况调查仅为6.1%），而在美国、日本等发达国家，近年高血压的控制率已逐步提高至30%~50%，但从整体上仍未满意控制。这不禁让人思索：何以高血压的控制率如此之低？尽管原因是多方面的，但是从心血管医生的角度考虑，是否诊治高血压的理念与方法仍存在不足呢？

笔者对全国部分三甲、二甲及基层医院3125 名医生进行了问卷调查研究，旨在了解国内医生在临床高血压诊治中的认知和方法情况，如对高血压的判断正确与否，是否深入关注血压曲线以及高血压患者的整体心血管病风险等。结果显示：（1）绝大部分医生（80%）仅依靠诊室血压诊断高血压，只有少部分医生使用动态血压（ABPM）或家庭自测血压（HBPM）对高血压患者进行诊断（20%）或疗效评价（9%）；（2）仅13% 医生密切关注患者的全天候血压（上午、下午、夜间和清晨），以及血压曲线特征（勺型或非勺型）；（3）仅15% 医生在对高血压患者治疗前，根据各项危险因素进行综合评估和危险分层。

由此可见，目前许多临床医生对高血压的认知度仍远远不够，在临床诊治过程中存在诸多盲区，对高血压的预防与治疗十分不得力，这也成为国人高血压控制率低下、心脑血管事件发生率居高不下的重要原因。

盲区一：仅凭诊室血压判断血压水平

临床医生在诊室中测量到的只是患者的即刻血压，但即刻血压往往不能反映患者的真实血压状态。因为对患者其他重要时间段（尤其是夜间和凌晨）的血压，医生并不了解，所以存在对血压认识上的“盲区”。据观察，不少患者在清晨服药的情况下，上午血压正常，但下午、晚上、夜间、凌晨血压仍显著高于正常，因此高血压并没有得到真正意义上的全面与稳定控制。显而易见，仅根据上午诊室血压对高血压进行诊断和疗效评价是极其武断、片面的。

24 小时动态血压监测是发现白大衣高血压、隐匿性高血压的有效手段。常有患者的诊室血压高于正常，而返家后的血压恢复正常，即所谓的“白大衣高血压”。部分医生因此诊断为高血压，甚至要求患者长期服药治疗，这是极其错误的，同时也给患者背上了沉重的精神与经济包袱。目前认为，白大衣高血压患者在经过一段时间的休息或消除精神、情绪刺激因素后，血压一般可很快地恢复到正常水平。动态血压监测可以鉴别高血压与此种一过性血压升高，避免过度医疗。而隐匿性高血压又被称为“反白大衣高血压”，即诊室偶侧血压正常，但24 小时动态血压或家庭自测血压高于正常的临床现象，这也是高血压诊治中的常见“盲区”。研究显示，隐匿性高血压与持续性高血压对心、脑、肾等重要靶器官的损害程度相似。如果临床医生没有认识到这一临床情况的重要性，就可能出现漏诊漏治现象，产生不必要的严重后果。

应对策略

 医生必须全面掌握患者的全天候血压情况与变化规律。目前动态血压或家庭自测血压已成为高血压诊治的重要辅助手段，尤其是动态血压监测能更为准确、全面地评估患者的真实血压水平及昼夜节律特征，能有效地鉴别白大衣高血压，检出隐匿性高血压。以此为基础指导降压治疗，有助于进一步提高全天候血压达标率，从而最大限度地降低心脑血管事件，具有重要的临床应用价值。因此临床医生只有充分掌握了这一“武器”，才能变“盲区”为“明区”，给予患者准确的诊断及恰当的治疗。

盲区二：对夜间高血压和血压晨峰重视不够

许多医生不关注血压“勺型”和“非勺型”曲线：正常血压呈勺型， 夜间血压比白天降低10%~20%； 非勺型血压（夜间血压下降＜ 10%）、深勺型血压（ 夜间血压下降＞ 20%）和反勺型血压（夜间血压不降反增）等为异常血压节律模式。非勺型高血压和夜间高血压与多种临床事件相关，如慢性肾功能不全、顽固性高血压、糖尿病、自主神经功能紊乱、睡眠呼吸暂停综合征、代谢综合征等。与勺型高血压相比，非勺型高血压患者的心血管事件、肾脏和血管靶器官损害更重，预后更差。MAPEC 研究对3000 例受试者随访4 年，证实非勺型和反勺型血压较其他类型血压的心脑血管事件发生率更高。因此，高血压治疗不仅需关注日间血压下降，更应该重视平稳控制夜间血压，确保全天血压达标与正常节律模式，最大限度地降低高血压带来的危害。

清晨 6~10 点是交感神经系统、肾素- 血管紧张素- 醛固酮系统和儿茶酚胺分泌活跃的关键时段。交感神经系统活性增强，使心率加快、血压上升； 肾素- 血管紧张素- 醛固酮系统激活， 血浆儿茶酚胺、血管紧张素Ⅱ水平升高，使血管收缩、血压上升。清晨血压急剧升高易发心脑血管事件， 即所谓“ 清晨危险”。ACAMPA 研究（ 采用ABPM评价） 和J-MORE 研究（ 采用HBPM 评价） 均证实： 约60% 诊室血压得到控制的高血压患者，其清晨血压并未得到有效控制，脑卒中和心肌梗死（尤其是脑卒中）的发生率在清晨时段明显高于其他时段，即清晨高血压显著增加心脑血管事件风险。清晨危险不仅发生在勺型高血压患者，在非勺型高血压患者中发生率更高。

应对策略

临床医生必须重视患者的清晨血压情况，通过24 小时动态血压监测可以发现清晨高血压，医生可依据高血压的时间治疗学原理调整降压药物应用，将24 小时血压控制在正常范围并恢复正常勺型模式，使患者安度清晨危险，进一步减少心脑血管事件的发生。

盲区三：对整体心血管病风险关注不足

《中国高血压防治指南2010》明确指出：高血压是一种临床“ 心血管综合征”。2007 年欧洲高血压学会也将血压以外的多种危险因素作为高血压治疗的重要参考指标，包括高龄、肥胖、缺乏体力活动、高脂血症、糖尿病、早发心血管疾病家族史等。

上述建议均提示临床医生，高血压的治疗不仅应针对血压本身，同时应评估患者的整体心血管病风险。但遗憾的是，我们的调查对象中仅15% 医生做到这一点。

应对策略

高血压诊治前，临床医生必须根据患者的各项危险因素、靶器官损害以及合并症情况对其进行危险分层，评估高、中、低危。中低危患者（1 级或2 级高血压合并2 种以下危险因素）经数周生活方式改变，血压仍未正常者，应启动药物治疗；高危患者（1、2 级高血压合并2 种以上危险因素，3 级高血压或合并靶器官损害）初始即予药物治疗。国内外高血压防治指南一致推荐，高危和极高危患者应接受更严格的血压控制，合并糖尿病、肾功能不全、脑卒中和心肌梗死的高血压患者的血压应严格控制在130/80mmHg 以下。

而且，临床医生应根据患者自身特点选择适宜药物、配伍及剂量。通常推荐使用偱证医学证据充分证实有效的长效降压药物，因为其不仅稳定降压，而且具有心、脑、肾等重要靶器官保护作用。同时，临床医生应根据高血压患者的具体情况使血压控制逐步达标（至少4 周），简单地说即病程长、血管硬者达标时间长；病程短、血管软者达标时间短。另外，值得注意的是，所有降压药物在降低心血管事件风险方面的获益基本相似，降压治疗的主要获益其实来自降低血压本身，即“血压达标才是硬指标”。但除降压以外，纠正其他危险因素也同样重要。因为高血压患者并存这些危险因素时，血压异常与代谢性危险因素常常互相促进，对心血管病风险产生叠加作用，即整体心血管病危险大于单个危险因素的总和。因此，只有综合控制各项危险因素，严格实现血压达标，才能达到保护靶器官、减少心脑血管事件发生的最终目标。

结语

笔者开展有关临床医生高血压认知度的调查结果提示，目前部分医生对高血压的诊断和治疗存在一些盲区，成为国人高血压控制率低下的重要原因之一。为了避免三大盲区，临床医生要全面了解患者的24 小时血压变化情况，要充分掌握并应用动态血压监测和家庭自测血压这两个重要“武器”。目前治疗高血压的两大最重要的目标是控制24 小时血压和维持昼夜血压正常节律。因此，临床医生在治疗过程中应根据患者的血压特点调整用药，同时根据其他危险因素及靶器官损害情况选择合适的药物配伍，实现个体化综合治疗，以降低患者的整体心血管病风险，达到高质量降压的现代目的！

——引自《医师报》