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防控高血压不能遗漏心率管理

2011-11-09
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防控高血压不能遗漏心率管理
（本版整理岱西）
 
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阜外心血管病医院王文教授指出，心率是心血管预后的重要指标，临床医生不能让心率成为管理高血压的短板。
 
王文教授首先从心率和心率变化角度介绍了英国格拉斯哥血压门诊研究（GBPC）。该项研究共纳入4065 例高血压患者，基线心率为42~138 次/ 分。基线数据显示，在≤ 60 次/ 分、61~70 次/ 分、71~80 次/ 分、81~90 次/ 分、≥ 91 次/ 分不同心率分组受试者，≥ 91 次/ 分组吸烟比例、平均收缩压和舒张压、血糖水平和总胆固醇水平都较高，β 受体阻滞剂使用率较低。同时为了了解心率变化与全因死亡的关系，研究者以心率80 次/分为阈值，分为心率持续较高者（高- 高）、持续较低者（低-低）、由低到高变化者（低- 高）、由高到低变化者（高- 低）四组。其中，高- 高组年轻男性较多占71.4%，多吸烟，其收缩压也较高（平均152.9 mmHg）。随访897 天，终点事件为心肌梗死、脑卒中和死亡。结果如表所示，随着心率的增加，心血管相对风险增加，≥ 91 次/ 分组风险较81~90次/ 分组低可能与样本量小有关；心率变化≥ 5 次/分，死亡风险增高（HR=1.51，95%CI：1.03~2.20）。
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王教授还介绍了我国开展的CHIEF 研究和FEVER 研究中观察到的心率对心血管事件的影响，初步趋势与GBPC 研究相似。他总结，心率从60 次/分起，随着心率增加，心血管事件与总死亡危险增加，心率80 次/ 分可能是阈值。除了减缓心率，心率变化也是关注的重点。
 
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从ASCOT 研究到ACCOMPLISH 研究
糖尿病高血压患者：CCB 和ACEI 搭档“略胜一筹”
 
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高血压糖尿病患者发生大血管及微血管并发症的危险性显著增加，而多数患者都需联合用药血压才能达标。那么，哪种药物组合更能降低高血压糖尿病患者心血管终点事件的发生？挪威ULLEVAL 大学的Sverre E.Kjeldsen 教授带来了答案。
 
对于用药降压方案的摸索和优化，尤其在降低心血管终点事件的作用，一直以来令人较为关注。为此，上世纪90 年代就启动了一系列“新型” 降压药与传统的降压药（利尿剂或β 受体阻滞剂）相比较的临床试验，如CAPPP、STOP-2、NORDIL、INSIGHT、LIFE、ALLHAT、VALUE 等。这些研究均显示，血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或钙拮抗剂（CCB）类药物、血管紧张素Ⅱ受体拮抗药（ARB）均能使多数患者血压得到有效的长期控制，且同样有效地减少心血管终点事件。对于何种药物组合疗效更为显著，随着研究的开展，答案也逐渐浮出水面。ASCOT 研究表明，CCB 联合ACEI 较传统降压药物β 受体阻滞剂和利尿剂的冠脉事件减少了13%（P=0.007），全因死亡降低了13%（P=0.0247）。在高血压糖尿病患者群中，以CCB±ACEI的治疗方案可显著降低心血管事件的发生（P=0.026）。
 
ACCOMPLISH 研究是第一个直接比较联合治疗方案对心血管终点事件影响的研究。在该项研究包含4559 例不伴糖尿病高血压患者和6946 例高血压糖尿病患者，其中2842 例高危患者伴有心血管事件或脑卒中史。入组者分别随机接受ACEI 联合CCB 或ACEI 联合利尿剂的治疗，目标血压为130/80 mmHg。随访30 个月，主要研究终点为包括心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性脑卒中、因心绞痛而再入院、因猝死行复苏治疗以及冠动脉重建术的复合终点。
 
在高血压糖尿病受试组结果显示，ACEI 联合CCB 组和ACEI 联合利尿剂组血压分别平均控制在131/72.6 mmHg 和132.7/73.7 mmHg；在随访期间，两组分别有307 例（8.8%）和383 例（11.0%）发生心血管终点事件（HR=0.79，95%CI：0.68~0.92，P = 0.003）。高危糖尿病受试组中，ACEI 联合CCB 组终点事件较少（13.6% vs.17.3%；HR= 0.77，95% CI：0.64 ~ 0.93，P = 0.007）。另外，ACEI 联合CCB 组急性临床事件（P = 0.013）和接受血管重建术比例都显著较低（P = 0.024）。动态血压监测结果在伴有或不伴有糖尿病高血压人群也显示类似结果。ACEI 联合CCB 用药方案对肾脏也有保护作用。
 
Kjeldsen 教授指出，从ASCOT 到ACCOMPLISH 研究均表明，对于高血压糖尿病患者，CCB±ACEI 或ACEI 和CCB 组合是更为积极、有效的血压管理策略。另外，虽然，CCB±ARB或CCB 和ARB 联合用药对高血压患者心血管事件的影响尚待明确，但LIFE、VALUE 以及ONTARGET 等试验数据均提示，ARB 对高血压患者的疗效虽与ACEI 相似，但耐受性似乎更佳。
 
战略前移防控高血压前期人群
 
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高血压前期是高血压的前奏，有研究表明，高血压前期者相对于理想血压水平者心血管事件风险增加。因此，对于这部分患者的积极干预非常重要，阜外心血管病医院张宇清教授指出，高血压前期患者是健康关注的重点对象。
 
张教授指出，高血压前期患者较正常血压者心血管病风险较高，其中非药物治疗手段的疗效并不确定，而当前已有相关药物治疗研究样本量也较小。
 
之前美国开展的TROPHY试验显示，ARB 类药物可减少原发性高血压前期者的原发性高血压发生率。德国进行的PHRARO 研究显示，ACEI也有类似作用。血压正常高值者增加心血管病发生危险，但降压治疗对血压正常高值者的心血管事件是否有影响还未见报道。在我国，血压正常高值者的原发性高血压及糖尿病发生的影响以及预后终点的研究尚是空白，特别是对于血压正常高值合并心血管危险因素的高危人群也是关注的重点。
 
“中国血压正常高值伴心血管危险因素者的干预研究” （CHINOM 研究）是一项大样本、多中心、前瞻性随机试验，旨在评估小剂量降压药物治疗对伴危险因素的血压正常高值者对新发原发性高血压、糖尿病的影响，另外也要评估不同的治疗策略对血压正常高值者发生心血管联合事件的影响。主要研究终点为复合心血管事件（非致死性脑卒中、非致死性心肌梗死、心血管死亡），次要研究终点为进展为高血压或新发糖尿病。
 
受试者年龄女性在50~79岁，男性在45~79 岁；收缩压在130~140 mmHg 但舒张压＜ 90 mmHg，或收缩压＜ 140mmHg 但舒张压在85~90mmHg；伴有至少一个心血管危险因素，如吸烟，有心血管病、糖尿病或原发性高血压的家族史，合并超重或肥胖，血脂异常或糖耐量异常等。排除已合并心血管并发症或糖尿病者。分别给与小剂量利尿药（吲达帕胺）、ARB（替米沙坦）、复方利血平氨苯喋啶（降压零号）或安慰剂治疗，随访6.5 年，研究正在进行中。
 
张教授总结说，就目前证据而言，不伴心血管危险因素的高血压前期患者，其心血管事件发生风险相对较低，但仍是健康关注对象。隐蔽性高血压、伴有其他心血管危险因素或未经证实器官损害都会增加高血压前期患者心血管患病风险。对于不同治疗方案的大样本、长期随访研究以及治疗的效价比分析很必要，这对未来高血压前期患者的管理很有指导意义。
 
工作场所高血压管理更适用于中低收入国家
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加拿大渥太华大学心脏研究所J. George Fodor教授指出，工作场所高血压检测和管理是高血压防控的有效策略，反应率高，效价比好，尤其适用于低中等收入国家。
 
Fodor 教授指出，目前对于高血压的控制，虽有所改善但尚不理想，在发达国家高血压的控制率也只在2 7 % ~ 3 4 %。在近期发表的一项入组中国东北地区三城市2 5 1 9 6 例受试者的横断面研究显示，高血压患病率为2 8 . 7 %，其中3 9 . 1 % 的患者年龄≥ 3 5 岁。高血压的知晓率、治疗率和控制率分别为4 2 . 9 %、2 8 . 2 % 和3 . 7 %。
 
为了更好地进行高血压防控，发达国家开展了较多以社区为基础的高血压控制计划，如NorthKarelia 计划、Minnesota 心脏卫生计划、Stanford 五城市计划、Pawtucket 心脏卫生计划、加拿大血管病健康认知计划等。
 
较之社区管理策略，以工作场所为基础的高血压防控模式有其独特优势，一项对美国麻省人寿保险公司工作人员进行的高血压防控结果显示，高血压控制率上升了25%，且旷工率显著降低。另外在Gimbels 百货公司进行的高血压防控结果也甚为喜人，70%的患者血压控制保持良好。
 
工作场所为基础开展高血压防控及进行相关研究优点多多，一则更容易锁定目标人群，着重于中青年工作人群；二则应答率较普通人群更高，成本效益比良好；三则长期随访和干预手段疗效评估更为便捷。另外，对于健康教育也可更好地施行。
 
——引自《医师报》
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普遍关注, 其他
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